Artrosis Subastragalina
La artrosis subastragalina es la que se produce en la articulación Subastragalina del pie, que se localiza por debajo del tobillo, entre los huesos astrágalo y calcáneo.
La región más afectada por la artrosis es la subastragalina posterior. La artrosis de tobillo y la artrosis de la articulación subastragalina son, prácticamente siempre, de causa postraumática.
La artrosis tibio-peroneo-astragalina suele tolerarse bien en las primeras fases, salvo cuando es consecuencia de consolidaciones en mala posición o deformación de osteofitos en los maleolos, después de operaciones, y se produce una importante incongruencia de la articulación.
Anatomía de la Artrosis Subastragalina
La articulación subastragalina (ASA) es la primera articulación del pie, formada por el astrágalo por arriba y el calcáneo por debajo.
Está constituida por dos articulaciones: la subastragalina posterior, la más grande, que articula ambos cuerpos óseos, y la subastragalina anterior, que articula la parte anterior del calcáneo, el “sustentaculum tali”, con el cuello y la cabeza del astrágalo. Entre ambas articulaciones queda un espacio, no articular, llamado seno del tarso.
En esta articulación se realiza la prono-supinación del pie. El astrágalo se apoya en dos carillas articulares: la posterior, más ancha y amplia, y la anterior, que presenta por parte del calcáneo una apófisis por su cara medial.
La movilidad de la articulación subastragalina no se realiza en un solo plano. Por el contrario, el movimiento de prono-supinación se ejecuta en tres planos, de tal manera que en la pronación el astrágalo hace flexión plantar, rotación interna y deslizamiento anterior.
El eje común de este triple movimiento de la articulación subastragalina, se denomina eje de Henke.
La articulación subastragalina posiblemente sea la articulación con mas variantes anatómicas del cuerpo humano, esto va a condicionar su biomecánica.
Otra característica de esta articulación es que tiene unos ligamentos en su interior que tienen gran cantidad de propioceptores, esto hace que sea tan importante en el funcionamiento biomecánico de todo el cuerpo humano cuando está de pie, si estos se alteran por cualquier motivo, como un esguince, puede producirse una alteración de la postura en bipedestación y en la carrera desencadene diversos problemas tendinosos o musculares por una alteración de la pisada.
Anatomía de la Artrosis Subastragalina.
Eje de Hencke
Fisiopatología de la Artrosis Subastragalina.
La articulación subastragalina (ASA) tiene una función muy importante para los deportistas en la marcha y en la carrera, la amortiguación del impacto del calcáneo en el suelo. Esto se produce gracias al movimiento de pronación, que reduce y absorbe el impacto del calcáneo en el suelo, evitando lesiones, no solo en el pie, sino en toda la pierna.
Esta articulación, junto con la rodilla, son las que van a amortiguar todo el peso de cuerpo en el momento del apoyo.
Aunque se puede afirmar que la pronación es un movimiento que nos va a evitar lesiones, este movimiento no debe de sobrepasar unos límites articulares ya que puede pasar de ser un movimiento fisiológico a patológico, a esto lo llamaríamos hiperpronación.
Si esta amortiguación no se diera, de forma correcta, el impacto sería muy elevado, provocando, a largo plazo, lesiones importantes en el tobillo, la rodilla, la cadera y la columna lumbar.
Diagnóstico de la Artrosis Subastragalina.
La historia clínica del paciente debe incluir la naturaleza exacta del dolor, lugar, duración y progresión de los síntomas, así como los factores que lo agravan o lo alivian, y recoger el historial de intervenciones quirúrgicas o traumatismos previos.
Los pacientes con artrosis sintomática del retropié se quejan, a menudo, de dolor, hinchazón y rigidez del pie que se ve agravada por deambular, correr o hacer deporte en un terreno irregular. El dolor en las articulaciones subastragalina se siente a menudo en la parte posterior del pie, en la zona lateral, y puede ir acompañado de sentimientos de inestabilidad o bloqueo. Con frecuencia el dolor mejora con el reposo o con el uso de zapatos especiales.
Variaciones anatómicas de la ASA
La exploración física de la articulación subastragalina comienza con la observación de la alineación de los pies descalzos, en bipedestación, al estar de pie y al caminar.
Debemos analizar las alteraciones de la marcha, la posición de los pies, y la alineación general, identificando el pie varo o valgo, si se corrigen estas deformidades al poner al paciente de puntillas y si existen áreas de inflamación o sensibilidad aumentada.
Las articulaciones de la parte trasera y media del pie deben ser evaluados para el movimiento y la generación de dolor.
La exploración y la movilidad de la articulación subastragalina pueden objetivar hinchazón del retropié, aumento de sensibilidad en el seno del tarso, dolor con los movimientos del retropié, limitación del rango de movimiento de la articulación subastragalina y marcha antiálgica. La exploración neurovascular puede ser de utilidad para descartar alteraciones proximales o neuropatías periféricas.
Pruebas de Imágen Artrosis Subastragalina
La radiografía es fundamental para una correcta evaluación de la alineación y del grado de evolución de los cambios degenerativos de la articulación subastragalina y de las articulaciones vecinas.
Solicitaremos, de forma rutinaria, una proyección AP, oblicua y lateral de los pies. Otras placas adicionales también pueden valorarse según cada caso.
Síntomas de la Artrosis Subastragalina.
Los pacientes presentan dolor en la zona posterior del pie, que se agrava con los traumatismos o al caminar sobre un terreno irregular. La exploración clínica objetiva rigidez al mover el retropie de lado a lado, en eversión y supinación. Este movimiento ha de explorarse específicamente, pues es menos aparente que el movimiento de flexo-extensión, que depende sobre todo de la articulación del tobillo.
La causa más común es una lesión traumática, bien por microtraumatismos de repetición o bien por una fractura, del calcáneo o del cuerpo o de la cola del astrágalo.
Otras causas son las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, las infecciones, las secuelas de fracturas talámicas, mínimamente desplazadas, del calcáneo, las deformidades congénitas no corregidas de la posición del astrágalo o del calcáneo o la disfunción del tendón tibial posterior.
Artrosis de tobillo y subastragalina posterior
Clasificación de la Artrosis Subastragalina.
Clasificación de la Artrosis Subastragalina
· Etapa 0 – Esclerosis de la articulación o subcondral.
· Etapa 1 – Presencia de osteofitos sin estrechamiento del espacio articular.
· Etapa 2 – Estrechamiento del espacio con o sin osteofitos.
· Etapa 3 – Pinzamiento o estrechamiento subtotal o total del espacio articular.
La resonancia magnética nuclear, RMN, o el escaner o TAC, pueden ser necesarios para evaluar la necrosis avascular o el deterioro articular en los casos menos aparentes.
Tratamiento Conservador de la Artrosis Subastragalina.
Es importante identificar el grado de discapacidad y los objetivos o expectativas que el paciente tiene antes de prescribir cualquier forma de tratamiento.
Tratamiento conservador de la Artrosis Subastragalina
Las medidas conservadoras pueden ralentizar la progresión de la artrosis.
Los consejos pasan inevitablemente por la modificación de la actividad. Se desaconseja caminar mucho, por terreno irregular, correr o saltar. El ejercicio en piscina, la musculación y la bicicleta son muy recomendables para mantener la movilidad y la fuerza. Si existe sobrepeso debe iniciarse una dieta de adelgazamiento.
En las fases iniciales los protectores de cartílago pueden ser de utilidad. Otros tratamientos como las infiltraciones intra-articulares de ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas o suero autólogo condicionado (orthokine) pueden mejorar la función, el dolor y la movilidad, alargando la vida útil y la función de la articulación, pero no se puede afirmar que reviertan el proceso ni rejuvenezcan la articulación.
Entre las recomendaciones habituales figuran:
- Los medicamentos analgésicos o anti- inflamatorios no esteroideos.
- La terapia física para mantener el rango de movimiento, fortalecimiento y propiocepción.
- Modificación de la actividad. Evitar actividades que provocan dolor.
- Modificación del calzado, uso de aparatos ortopédicos o plantillas correctoras personalizadas.
El calzado tipo bota con contrafuerte rígido, contribuirá a la estabilización de la ASA. La plantilla o soporté plantar irá encaminada a estabilizar dicha articulación, sin olvidar ofrecer este mismo efecto sobre la articulación medio tarsiana, Chopart y Lísfranc, utilizando para ello materiales termo conformados de mediana y alta densidad y que permitan, además, optimizar el despegue del pie. Ayudarán a estabilizar la ASA, la inclusión de elementos como cuña supinadora de retropie o cuña de cuboides. Al mejorar el despegue del antepie sobre el terreno, conseguiremos una posición más congruente también de la ASA.
Los objetivos de estas medidas son limitar el movimiento doloroso de la articulación, acomodar la pisada a una deformidad que implica una rigidez de la articulación, corregir la parte flexible de la deformidad o el mal alineamiento y aliviar y descargar los puntos de presión.
Tratamiento Quirúrgico de la Artrosis Subastragalina.
Cuando el paciente no puede realizar una vida normal, y el dolor es incapacitante, se debe plantear la intervención quirúrgica.
La intervención consiste en realizar una fusión o artrodesis de la articulación. Generalmente el paciente conserva una movilidad residual, pero dolorosa, por lo que anular del todo ese resto de movilidad no es algo que invalide al paciente. Por el contrario, al eliminar el dolor se recupera y optimiza la función del resto de las articulaciones del tobillo y del pie.
La cirugía de artrodesis subastragalina está indicada en aquellos casos de artrosis o artritis con dolor, inestabilidad o deformidad de la articulación, en que ha fracasado el tratamiento conservador.
La técnica quirúrgica consiste en hacer un abordaje lateral por debajo del maleolo peroneo. Se abre y cruenta la articulación subastragalina, eliminando los restos de cartílago, resecando los osteofitos y regularizando el corte de las dos superficies articulares del calcáneo y del astrágalo para obtener la mayor superficie de contacto posible para conseguir la fusión en la posición deseada. En ocasiones podemos usar un injerto de cresta iliaca, generalmente del propio paciente (injerto autólogo) para corregir la deformidad y mejorar la posición y congruencia de los huesos que vamos a fusionar.
Una vez conseguida la aposición correcta de las superficies del calcáneo y del astrágalo fijamos la articulación con tornillos, dirigidos desde la parte posterior e inferior del calcáneo, o con grapas de hueso, aunque estas dan menos fuerza de compresión.
Se requiere la inmovilización y protección de la carga del pie durante 6 semanas, durante las cuales el paciente ha de mantener una escayola o una ortesis rígida. Luego se inicia un apoyo progresivo y un plan de rehabilitación para recuperar movilidad, fuerza y propiocepción en el resto de las articulaciones vecinas. La fusión segura y completa puede esperarse, aunque varía entre pacientes, a las 12 semanas desde la operación.
Entre los 2.5-3 meses, desde la operación, los pacientes suelen usar su calzado normal. A los 6 meses los pacientes están al 80% de su recuperación, pero puede pasar 1 año o 1.5 años hasta conseguir la mejoría completa.
Las complicaciones de la intervención pueden ser generales: infección, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, asimetría y descompensación de la marcha (que puede provocar sobrecargas y dolor en otras zonas) y falta de resolución de todos los síntomas.
Las complicaciones específicas potenciales son la intolerancia al material de osteosíntesis: entre el 10-20 % de las personas tendrá que someterse a la extracción de los tornillos, que molestan con el apoyo, una vez que los huesos se han unido.
La lesión nerviosa puede ocurrir por el abordaje quirúrgico (lesión directa) o lesión indirecta, por cicatrices durante el proceso de recuperación. Las más frecuente es la del nervio sural, que lleva la sensibilidad a la zona lateral del tobillo y pie. Si se lesiona o se corta, el paciente tendrá entumecimiento o dolor a lo largo del trayecto del nervio.
La seudoartrosis o falta de unión de los huesos, en definitiva el fracaso de la operación, depende de factores intrínsecos y extrínsecos: la técnica quirúrgica, la condición subyacente del paciente, hueso, estado circulatorio, si es fumador o no, cumplimiento del paciente con los protocolos del postoperatorio. Se estima que el fracaso de la intervención está entorno al 5%.