Desartrodesis de Cadera

Sin embargo, la artrodesis de cadera, provoca problemas a medio-largo plazo derivados del aumento de cargas en la columna lumbosacra, del aumento de la rotación pélvica y de la diferencia de longitud en las extremidades, que ocasionan una mayor transferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie. A largo plazo estas alteraciones biomecánicas se traduce en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%), inestabilidad, reducción de la velocidad de marcha y cojera importante en más del 50% de los casos 1-5.

Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera con el objetivo de aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante o reducir la diferencia.

La desartrodesis de cadera es un procedimiento difícil en el que las dificultades técnicas y la distorsión anatómica hacen que los resultados sean menos exitosos que en la artroplastia convencional de cadera 3,6. Sin embargo en muchos pacientes que han estado durante décadas caminando con una cadera rígida el procedimiento puede mejorar su función y el dolor en la espalda y en las articulaciones vecinas 1,7.

Dependiendo de la distorsión anatómica provocada por la fusión la artrodesis puede considerarse “intrarticular” (las referencias anatómicas del fémur proximal son identificables) o “extraarticular” (estas referencias se han perdido por la cirugía o la deformidad previa), complicando aún mas esta difícil intervención quirúrgica.

Los factores pronósticos que pueden influir en el resultado funcional y en la supervivencia de la desartrodesis son la edad en el momento de la reconversión y el estado de otras articulaciones, como en cualquier artroplastia, la presencia o no de material de osteosíntesis, el tipo de fusión (intraarticular o extraarticular), la coexistencia o no de deformidades femorales o el estado de la musculatura glútea. Debido al limitado número de estudios y de casos clínicos las conclusiones sobre estos factores pronósticos no están claras en la literatura médica 3,6,7 aunque algunos aspectos como el tiempo transcurrido desde la fusión hasta la desartrodesis de cadera no parecen influir en el pronóstico del procedimiento ni debe ser un factor en la indicación.

Luxación congénita de cadera. 1ª indicación, 1885

Artrítis séptica de cadera

Pseudoartrosis de fractura proximal

Artrosis postraumática trabajadores manuales, trabajos de carga

Aumento de la rotación e inclinación pélvica: transferencia de cargas a la columna lumbosacra y articulaciones vecinas

Reducción velocidad de deambulación

Inestabilidad de la rodilla

Diferencia de longitud de las extremidades

Cojera moderada o intensa (>50%)

• Dolor de la columna lumbosacra
• Artrosis o limitación funcional de cadera contralateral, rodilla o tobillo
• Previo a artroplastia de rodilla, principalmente si la artrodesis de cadera está en mala posición
• Pseudoartrosis de fusión previa o fractura del fémur proximal

• Mejoría del dolor de la columna lumbosacra

• Mejoría del dolor de articulaciones vecinas

• Mejoría de la movilidad articular aunque no recuperación ad-integrum

• Mejoría de transferencias, aseo, cuidado personal, sedestación…

• No esperable evitar artroplastia total de rodilla si existía artrosis previa avanzada

• Potencial cojera residual, dependiendo el estado de la musculatura glútea y de la afectación de otras articulaciones

Este vídeo forma parte del Trabajo incluído en el catálogo de Formación Continuada de la AAOS. Educational Media

Saber mas: Técnica Quirúrgica Desartrodesis de Cadera Avalada por la AAOS

La desartrodesis de cadera es una operación difícil pero exitosa. Está indicada en aquellos casos en que la fusión de la cadera produce dolor de espalda o limitación funcional o artrosis de las articulaciones vecinas. También está indicada en casos que requieren una artroplastia total de rodilla, sobre todo si la artrodesis de cadera está en mala posición, y en casos de pseudoartrosis dolorosa o de un intento previo de artrodesis o de una fractura en el fémur proximal ^{1, 3, 8} sobre una fusión previa.

En nuestra experiencia el dolor de la columna lumbosacra es una de las indicaciones más frecuentes de desartrodesis y la mejoría del dolor lumbar es uno de los efectos más predecibles de esta operación. Es destacable que, pese a existir graves deformidades en la columna, asociadas o no a importantes diferencias de longitud de las extremidades, con la reconversión de la fusión muchos pacientes mejoran corrigen o mejoran su báscula pélvica, lo que habla de que siempre existe cierto grado de deformidad funcional asociada a la fusión o a la deformidad anatómica.

El dolor de la rodilla del mismo lado es la siguiente causa que provoca que los pacientes requieran conversión de la artrodesis de cadera, por las implicaciones sobre la función y supervivencia del implante. El cirujano ha de discutir estos riesgos con los pacientes, valorar su esperanza de vida y el estado de otras articulaciones antes de hacer la desartrodesis como paso previo a la prótesis de rodilla. En nuestra experiencia la desartrodesis crea unas condiciones más favorables para la recuperación de la prótesis de rodilla pero todos los pacientes con artrosis grave de rodilla sintomática y artrodesis de cadera asociada necesitarán la artroplastia de rodilla en un segundo tiempo.

Con la cirugía de artrodesis de cadera es esperable una mejoría continuada en la fuerza y en la función de la cadera durante un largo periodo de 2-3 años ^1,3-7. Esto podría reflejar un efecto beneficioso, sobre la musculatura abductora, de la artroplastia de cadera.

Este efecto se extiende a las articulaciones vecinas (columna, rodilla…) tras años o décadas con una marcha anormal. La mejoría de aspectos como el aseo personal, transferencias, la movilidad o la corrección de diferencias de longitud son uniformes en la literatura médica.

Los resultados de la artroplastia de cadera sobre una artrodesis previa son satisfactorios pero se asemejan más a los de la cirugía de revisión que a los de la artroplastia primaria ^{1, 3, 6, 9}.

Un aspecto controvertido en la literatura médica es la importancia de los factores pronósticos. Entre estos se podrían enumerar el tipo de artrodesis, espontáneo o quirúrgico, intraarticular vs extraarticular, el número de operaciones previas o el estado de la musculatura glútea ^{1,7, 10}.
Ni el tiempo desde la fusión ni la edad en que se realizó esta parecen ser  factores pronósticos importantes en la literatura médica ¹⁰ sobre el resultado de una desartrodesis, sin embargo la edad en que se realiza esta si puede serlo pues es un factor pronóstico principal en la supervivencia de cualquier artroplastia total de cadera.

En teoría, un mayor número de operaciones y una mayor distorsión anatómica, como la de una deformidad extraarticular o una artrodesis quirúrgica, podrían asociarse a más cicatrices, más daño de la musculatura abductora o mayor dificultad para la restitución del centro de rotación pero la importancia de estos factores pronósticos no está bien determinada en la literatura.

Aunque el estado de la musculatura glútea puede ser un factor pronóstico del resultado funcional ⁷ podría no ser determinante en el grado de satisfacción de los pacientes. El uso de electromiografía previa o el estudio mediante TAC esta controvetido ^{11, 12} y, en cualquier caso, la indicación de reconvertir o no una cadera no parece depender sólo del estado de la musculatura glútea ^{7, 11}. 

Un factor importante, en nuestro criterio no suficientemente analizado, es la forma de realizar la fusión porque el daño sobre la musculatura abductora no es comparable si la fusión se hizo con una placa atornillada desde el fémur hasta la pelvis, como la placa Cobra según la técnica de Vancouver, que si esta se hizo con una cruentación por una vía anterior, una fijación mínima con un tornillo o clavo trilaminar (Ej. Clavo de Thornton) seguido de un periodo de inmovilización prolongado con un yeso pelvipédico, como era la norma en nuestro medio hace décadas. En la mayoría de nuestros casos la musculatura glútea estaba presente, aunque atrófica, y esto puede determinar menor porcentaje de pacientes con cojera residual.

En nuestra experiencia los resultados de la desartrodesis de cadera sobre fusiones quirúrgicas no fueron significativamente peores que sobre las espontáneas, pudiendo influir la técnica de fusión (muchos con clavos de Thornton y tornillos seguidos de inmovilización prolongada) en este hecho y el daño relativo de la musculatura abductora, más que el que fuesen quirúrgicas o espontáneas.

Por lo tanto la técnica quirúrgica de fusión podría considerarse, en si misma, un factor pronóstico y requerir más análisis en estudios futuros.

Los pacientes más jóvenes pueden esperar mejores resultados funcionales pero más complicaciones a medio y largo plazo, como en cualquier artroplastia total de cadera. El dolor lumbosacro, como principal indicación de desartrodesis, se podría asociar a mejores resultados que otras causas o, al menos, asociarse a mejorías más predecibles.

Por lo tanto los factores pronósticos han de ser utilizados con mucha precaución a la hora de decidir la reconversión de una artrodesis en prótesis total de cadera.

Con la desartrodesis se puede esperar una mejoría del dolor de la columna lumbosacra y del dolor de articulaciones vecinas, una mejoría de la movilidad articular aunque no recuperación ad-integrum. Además se pueden corregir diferencias de longitud de hasta 3-5 cm, dependiendo de la edad en que se realizó la fusión (antes o después de la maduración ósea), de la retracción de las partes blandas o de la existencia de lesiones previas nerviosas ^{13, 14}. Los pacientes mejoran en aspectos de cuidado personal, sedestación y aseo pero puede persistir una cojera residual y la necesidad de utilizar muletas.

En nuestra experiencia el grado de satisfacción de los pacientes depende de las expectativas creadas con la intervención, como en cualquier cirugía de calidad de vida, por lo que el cirujano debe explicar bien los pros y contras de la operación dando un pronóstico realista y comedido.

Para saber más sobre la técnica quirúrgica: “Conversion of fused hips to total hip arthroplasty”. AAOS Electronic-Library (San Francisco 2012, Product No. V12008).

Defectos intraarticulares (fila superior) y extraarticulares (fila inferior). En los primeros se mantienen las referencias anatómicas proximales: trocanter mayor, cuello femoral pero en los segundos no, haciendo que la disección sea más extensa y la desartrodesis más compleja técnicamente.

La desartrodesis de cadera puede realizarse utilizando un abordaje posterolateral convencional o una ostetomia trocantérica, dependiendo de la experiencia del cirujano y de las dificultades técnicas. Nuestra práctica habitual es un abordaje posterolateral convencional, no ampliado. Los pasos principales son:

1- Disecamos la fascia de los planos subfasciales, y retiramos el material de osteosíntesis en los casos en que la artrodesis era quirúrgica, antes de proseguir con la disección.

2- Cuando están presentes, aún atróficos, referenciamos los rotadores cortos con Ethibond 5/0, en caso contrario realizamos una disección en bloque, como en cirugía de revisión. Desde el borde posterior del vasto lateral, proximal a la inserción del glúteo máximo, liberamos el fémur proximal utilizando un bisturí eléctrico largo. Retraemos los tejidos blandos a posterior, protegiendo nuestra disección, con retractores de Cobb. Generalmente no intentamos identificar, rutinariamente, el nervio ciático.

3- En el límite proximal del trocanter mayor dirigimos nuestra disección 45º hacia posterior y superior para alcanzar el borde superior del acetábulo original o, si el defecto es extraarticular y las referencias están poco claras, hasta alcanzar hueso iliaco normal.

4- Esqueletizamos el iliaco hasta definir el límite proximal de fusión. Colocamos un retractor angulado 90º en la parte anterior del acetábulo original para no ejercer mucha tracción y evitar dañar la musculatura glútea residual. Si se pueden identificar el glúteo medio y mínimo, colocamos el retractor entre ambos, apoyado en el reborde acetabular anterosuperior, como en una artroplastia primaria.

Bloque de fusión una vez esqueletizado, antes de su resección.

5- En el caso de una fusion intraarticular las referencias del cuello del fémur o el límite del bloque de fusión se pueden identificar mediante palpación. Luego se delimitan estos límites colocando un retractor tipo Hohmann en el borde inferior del bloque óseo y otro angulado en el borde o límite proximal.

6- En los casos con grave distorsión anatómica (generalmente fusiones extraarticulares) podemos marcar nuestras referencias con dos clavos de Steinmann y comprobar mediante fluoroscopia los límites del bloque óseo antes de hacer la resección.

7- A continuación dirigimos la sierra oscilante colocándola lo mas horizontal posible para que, al cortar el bloque óseo, no dañe la columna anterior evitando dañar el paleocotilo y comprometer la fijación del cotilo metálico.

8- Tendremos que cortar, dirigiendo la sierra desde posterior hacia anterior, todo el bloque de fusión en el área delimitada, desde proximal a distal.

9- En este momento colocamos escoplos anchos en el plano de corte de la sierra y, mientras apalancamos con ellos suavemente, rotamos la pierna a interno hasta que se rompe el bloque de fusión y el fémur queda libre de la pelvis.

Si esto no es posible o hemos de hacer palanca con mucha fuerza repetimos el corte con la sierra oscilante, ganando profundidad hacia la parte anterior, antes de repetir el gesto de rotación de la pierna y apalancamiento del bloque de fusión.

10- Una vez conseguida la desartrodesis liberamos el fémur del acetábulo y resecamos el resto del bloque óseo de fusión.

11- Otro detalle quirúrgico, cuando es posible realizarlo, es dejar parte del bloque proximal de fusión. Esto nos puede permitir colocar un cotilo de mayor tamaño en contacto con hueso nativo, para insertar una cabeza de gran diámetro y reducir el riesgo de luxación. Ocasionalmente hemos vuelto a injertar parte del bloque de fusión resecado, fijado con dos tornillos, para ganar cobertura superior y posterior y poder colocar componentes de mayor diámetro.

12- Tras la resección del bloque de fusión colocamos los retractores angulados en el borde acetabular anterior y los apoyamos en el hueso trocanterico, desplazando el fémur hacia anterior y dejando libre el espacio para la preparación del acetábulo.

13- Desde el borde posterosuperior del acetábulo continuamos la disección hacia distal, hasta delimitar el borde inferior del acetábulo o el agujero obturador. Resecamos todo el tejido fibroso y el hueso que cubra el borde inferior del acetábulo original.

Delimitación del centro de rotación con fluoroscopia en un defecto extraarticular.

Este vídeo forma parte del Trabajo incluído en el catálogo de Formación Continuada de la AAOS. Educational Media

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