PRÓTESIS DE RODILLA

La operación de prótesis de rodilla consiste en sustituir las partes dañadas de la articulación, el extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia, por dos componentes que se fijan al hueso del paciente con cemento cargado con antibióticos. Entre ellos se coloca un polietileno de alta densidad que da congruencia a los componentes, favorece el deslizamiento y permite absorber y distribuir las cargas de forma fisiológica.

Aunque también se puede fijar la prótesis sin cemento, y algunos metales ultraporosos como el tantalio dan buenos resultados, los registros universales son unánimes en que le mejor fijación y los mejores resultados se obtienen con la cementación. Esta tiene además la ventaja de añadir cemento cargado de antibióticos, en lo que se conoce como la doble proxilaxis antibiótica (antibióticos intravenosos y antibióticos locales en el cemento) que se ha comprobado que reduce las tasas de infección hasta un 70%, reduciendo los costes y, lo más importante, el sufrimiento humano de pacientes y familias.

Los componentes suelen ser de cromocobalto, titanio u otros materiales como el oxinium que es a la vez duro como el metal y de baja fricción como la cerámica. En pacientes alérgicos a metales se usan prótesis hipoalergénicas o titanizadas.

La cementación hace que los componentes queden fijados inmediatamente al hueso del paciente. La técnica de cementación es fundamental siempre para conseguir un buen resultado a largo plazo.

La operación dura, desde que se abre la piel hasta que se cierra y la pierna está vendada una hora y media. Hacerlo más rápido es deseable pero no un objetivo, dentro de unos márgenes, lo importante es hacerlo bien. El Dr. Rowland Pritchard siempre decía: “cuanto más rápido las pongas antes las revisaras”.

La cirugía se hace con la menor incisión posible para reducir el dolor y sangrado, pero la incisión no es lo más importante de la operación. Una vez más lo importante es la elección del tipo de prótesis más adecuada para cada paciente y la técnica quirúrgica. La prótesis de rodilla exige un equilibrio entre la posición, el alineamiento de los componentes y el equilibrio y la tensión de las partes blandas, cápsula, ligamentos etc. Por lo tanto la máxima, como decían mis maestros, los Dres. Richard Laskin y Steve Haas, “haz incisiones tan pequeñas como puedas pero tan grandes como necesites para colocar la prótesis bien”.

La anestesia suele ser epidural, de las piernas, con sedación. El paciente está relajado o durmiendo a ratos pero no anestesiado de cintura para arriba. En los casos de artrosis grave de la espalda, que impide hacer una anestesia normalmente, o alguna alteración de la coagulación que pueda hacer temer por un sangrado dentro del canal neural con la anestesia epidural, se puede optar por la anestesia general.

Lo normal son 3-4 días, dependiendo de la edad del paciente o de factores asociados, edad, grado de autonomía previo, estado de otras articulaciones y apoyo familiar.

Los protocolos de recuperación rápida de prótesis de rodilla ayudan a reducir el tiempo de hospitalización.

El paciente debería caminar al día siguiente de la operación de prótesis de rodilla, con muletas para quitar presión a la pierna operada. Apoyar en las primeras 24-48 horas y cierta medicación anticoagulante reduce al mínimo posible el riesgo de trombosis venosa profunda.

El paciente puede necesitar usar muletas durante 3-4 semanas y luego una muleta alguna semana más. Ciertos protocolos de potenciación y reeducación previos a la operación harán que la recuperación tras la misma sea más rápida y satisfactoria.

La prótesis cementada permite el apoyo total del peso del cuerpo desde el primer momento, pero el dolor por la operación puede hacer que el paciente no tenga confianza al apoyar y las muletas son un factor de seguridad.

La rehabilitación tiene varias fases: drenaje linfático, potenciación y reeducación de la marcha y de los movimientos de trasferencia: silla-cama, baño…etc, en los primeros días.

Luego, el paciente, debe seguir con la potenciación, que comienza por los músuclos abdominales y de los muslos: glúteo, aductor, cuádriceps…etc, y debe comenzar a subir y bajar escaleras. No debe consistir sólo en flexionar mucho a todas horas pues se puede inducir un cuadro de dolor que limite los ejercicios posteriormente o incluso hacer una artrofibrosis, una rigidez por una rehabilitación demasiado agresiva.

El paciente debería conseguir una flexión de la rodilla de 125º sentado y una extensión completa, pues tan malo es no doblar más de 115-125º como no extender la pierna del todo, lo cual provocará alteraciones en la marcha, cojera y un desgaste precoz de la prótesis y de otras articulaciones vecinas.

Si su trabajo es sedentario en 2-3 semanas podría hacerlo, aunque no se aconseja ponerse metas.

Al mes o mes y medio muchos pacientes pueden conducir, ir a nadar, al gimnasio o hacer bici suave, todo con precaución.

A los 2-3 meses la mayoría de los pacientes están casi normalizados y tienen control sobre su rodilla y no se cansan con las actividades de la vida diaria y van retomando todas sus actividades normales, incluso algunas deportivas.

Para jugar a paddle, tenis o montar en bici normalmente pueden ser necesarios 3-6 meses.

La prótesis de rodilla, en condiciones normales, no duele aunque algunos pacientes pueden tener algún dolor residual los primeros meses o inseguridad con las escaleras o en posiciones de flexión forzada.

Como con la cadera se alienta a los pacientes a hacer una vida normal y deportiva, evitando las caídas o los impactos. Se desaconseja correr o saltar, pero se permite a los pacientes hacer gimnasia, senderismo, tenis, paddle, bici, golf o subir montañas, sin arriesgarse a tener caídas.

La movilidad debe ser casi normal o normal, como la de la pierna no afecta. Una prótesis de rodilla no se coloca para que el paciente doble sólo 90º, si ocurre esto algo no ha ido bien. Aunque el principal predictor del rango de movimiento postoperatorio es el rango de movimiento preoperatorio lo normal es elegir una prótesis y una técnica que permitan mejorar la situación del paciente y conseguir arcos de movimiento que superen los 115º.

Aunque la edad puede condicionar la decisión de ponerse una prótesis de rodilla o no; al final, es el dolor y la limitación funcional (dolor, cojera, limitación para el trabajo, el ocio, el deporte) y la respuesta a otros tratamientos o no, lo que condiciona que un paciente se opere o no. El paciente ha de tener la información correcta y decidir cuándo se opera si su calidad de vida se ve resentida. No se debe esperar hasta no poder más pues esto supone sufrimiento, limitación y pérdida de musculatura, de equilibrio…etc y, sobre todo, años de mala calidad de vida.

A los 40 años un paciente quiere hacer deporte, tener familia y no tener restricciones, pero ya hemos dicho que correr o saltar pueden hacer que la prótesis se desgaste antes de tiempo. A los 50-60 los pacientes quieren vivir las actividades y el tipo de vida correspondiente a su edad y así sucesivamente. En general las prótesis de rodilla no tienen una duración publicada tan larga como las de cadera pero su supervivencia sigue siendo excelente. Por lo tanto aunque también se intentan otras alternativas para retrasarla, al final, la limitación funcional y el dolor marcarán el momento de la operación, no la edad.

Cuando un paciente está preocupado por ponerse una prótesis a una edad joven hay que valorar el futuro, que siempre es incierto, frente al presente, que puede ser una certeza de dolor y limitación.

La respuesta es que, incluso en pacientes jóvenes, existen modelos de prótesis de rodilla con supervivencias, a 15-20 años, superiores al 90-95%.

Surgen modelos nuevos y el paciente reclama al cirujano lo último, pero el cirujano ha de dar porcentajes de éxitos publicados en series clínicas fiables y en sus propias manos y ha de explicar al paciente que lo último no siempre es lo mejor.

No todos los modelos son tan consistentes en los registros internacionales de prótesis y esta es la información fiable e independiente que hay que darle al paciente. Algunos modelos nuevos no tienen seguimiento a más de 5-7 años, eso compromete cualquier información rigurosa que se dé al paciente.

Las prótesis de rodilla cementadas, con cemento cargado de antibióticos, tienen las supervivencias más largas en todas las series internacionales y en los registros de artroplastia de diversos países. La tasa de recambios es menor tanto para los recambios o revisiones de prótesis por infección o por no infección, por lo que se considera que el cemento cargado de antibióticos podría evitar muchas infecciones de bajo grado de agresividad que están en el origen de algunos recambios de prótesis diagnosticados de no infecciosos. El National Joint Registry (NJR) del Reino Unido se pronuncia sobre la superioridad del cemento Palacos G frente a otros, al igual que hace años ocurrió con el registro Noruego de cadera donde se veía que fijar con este cemento las prótesis era uno de los factores de mayor fuerza estadística en la prevención de fracasos precoces de las prótesis.

La infección se produce porque factores del paciente, locales o generales (diabetes, enfermedades reumáticas, medicación…etc) o falta de control del cirujano de las medidas de asepsia y antisepsia favorecen que las bacterias ganen la carrera por la superficie del implante y sean capaces de establecer una infección.

La inestabilidad es una epidemia silenciosa. Consiste en un desequilibrio entre la posición de los componentes, su alineamiento respecto a los ejes mecánicos del cuerpo o la tensión de las partes blandas. Existen hasta 12 malas posiciones puras de cada componente, y combinaciones, por lo que se requiere mucha pericia para colocar correctamente una prótesis de rodilla.

Si no se hace bien este equilibrio, que incluye la selección correcta de la prótesis para cada paciente o cada deformidad, se transmiten muchas cargas anormales a la unión prótesis-hueso lo cual terminará en el aflojamiento de la prótesis. Es como hacer mal el paralelo o no llevar la presión de las ruedas bien en un coche, al final se dañara la suspensión…etc.

La técnica de cementación y el cemento elegido también son críticos para optimizar la duración de la prótesis, es como fijar bien o mal una baldosa. Si dejas huecos debajo o la superficie no está plana se aflojará antes o se romperá.

La segunda preocupación es si luego, si se afloja la prótesis, se podrá recambiarla prótesis. La respuesta es sí. Hay técnicas de revisión, de injerto de hueso, materiales y diseños especiales para estos casos que exigen, como siempre, superespecialización para obtener los mejores resultados posibles.