Tenosivitis de
De Quervain
La tenosinovitis estenosante de De Quervain es una enfermedad provocada por el engrosamiento y atrapamiento de la vaina de los tendones extensor corto y abductor largo del primer dedo de la mano, en el primer compartimento dorsal de la muñeca, que es un canal osteofibroso limitado por la estiloides radial. Fue descrita por Fritz De Quervain en 1895.
En la muñeca existen seis compartimentos o correderas en la zona dorsal, por donde pasan los diferentes tendones. El espacio es limitado, entre el retináculo y la estiloides radial y, si por inflamación, engrosamiento, traumatismos, deformidades, fracturas o enfermedades reumáticas se reduce, aún más, pueden aparecer cuadros dolorosos y limitantes.
Ésta patología se presenta en el primer compartimiento dorsal de la muñeca, en dónde la vaina que recubre al tendón sufre una inflamación y un engrosamiento que produce el estrangulamiento del tendón en su paso por el compartimento, provocando dolor.
La tabaquera anatómica está delimitada, lateralmente, por los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del primer dedo y, medialmente, por el extensor largo del primer dedo. Los primeros son los implicados en la tenosinovitis de De Quervain.
Las funciones especiales del pulgar (oposición, extensión, abducción palmar y abducción radial) comprenden más del 50 % de total de la funcionalidad de la mano, por lo que los movimientos repetitivos del primer dedo o de inclinación cubital y radial de la muñeca pueden desencadenarla.
Esta enfermedad afecta 4-6 veces más a mujeres que a hombres. El grupo de población entre los 30 y 55 años es el más afectado. El cuadro suele ser crónico, progresivo e incapacitante, dependiendo de la evolución y el grado de dolor.
La tenosivitis de De Queravain está relacionada con actividades en donde exista un uso forzado de la muñeca, como camareros, obreros, informáticos o personas que usan mucho tiempo ordenadores, y también pueden aparecer en deportes como el golf, tenis u otros. También puede estar relacionado con algún cambio o el inicio de alguna actividad deportiva o laboral o con actividades nuevas que provoquen un sobreuso de la muñeca. El uso cada vez más continúo de ordenadores o videoconsolas ha generado un nuevo grupo de riesgo para esta enfermedad, son las llamadas tecnopatías, que incluyen otros tendones o la compresión del nervio radial o cubital en la muñeca.
Es relativamente frecuente en madres con bebes o niños menores de 1 año, en las que además del factor mecánico de coger al niño, se postulan factores endocrinos, como causas predisponentes. Se ha relacionado también con cambios hormonales y con enfermedades metabólicas, como la diabetes o inflamatorias, como la artritis reumatoide o la artropatía psoriásica.
Las alteraciones o anomalías en el compartimento o en los tendones del mismo pueden favorecerla.
Infiltración-lavado ecoguiada de la vaina de los tendones con corticoide. La ecografía nos permite identificar tendones accesorios del abductor, compartimentos independientes del mismo u otras alteraciones anatómicas. En medicina deportiva la ecografía aporta seguridad, precisión y excelencia (puede observarse el compartimento, los tendones, la distensión de la vaina del tendón sin que el líquido entre en este y se ve la rama superficial del nervio radial, fuera del compartimento).
Fisiopatología de la Tenosivitis de De Quervain.
El primer compartimiento dorsal de la muñeca está compuesto por un canal osteofibroso por dónde pasan dos tendones: el tendón del extensor corto del pulgar y el tendón del abductor largo del pulgar. Sobre este compartimento, relativamente inextensible, pueden confluir múltiples factores: traumáticos, biomecánicos, sistémicos.
Se ha descrito un origen traumático agudo o crónico, que origine el daño de las fibras de colágeno del retináculo extensor o de los tendones del compartimento, cuyo proceso inflamatorio o reparador puede producir engrosamientos y adherencias que comprometan su función y deslizamiento y dificulten la rehabilitación. Normalmente el tendón no va a soportar tensiones excesivas antes de 4-6 semanas y las adherencias pueden comprometer el proceso de recuperación y estenosar el compartimento.
Son factores predisponentes para la aparición de la tenosivitis de De Quervain aquellas que supongan un sobreuso, la debilidad de la musculatura extensora o el desequilibrio de la misma, una laxitud ligamentaria o las actividades repetitivas.
Generalmente el tendón es normal excepto en la zona de compresión. Existe un engrosamiento e hipervascularización de la vaina y un aumento del líquido sinovial, que estenosa el tendón. Como el espacio es inextensible se produce una dificultad en el deslizamiento de los tendones y a la larga en las propiedades mecánicas y en el tejido de los mismos.
El tejido conectivo del retináculo se va engrosando, y la vascularización disminuyendo, y la vaina sinovial de los tendones está engrosada, con acumulación de mucopolisacáridos, pero sin inflamación, dificultando cada vez más el deslizamiento de los mismos.
En las fases finales de la Tenosivitis de De Quervain, la vaina puede estar atrofiada, predominando los fenómenos degenerativos, no inflamatorios.
Diagnóstico de la Tenosivitis de De Quervain.
El diagnóstico de la Tenosivitis de De Quervain es, principalmente, clínico. El paciente refiere dolor en la zona del primer dedo, cerca de la llamada “tabaquera anatómica”, siguiendo el trayecto del mismo, hasta el dorso del dedo. El dolor aumenta con la extensión y abducción activa del primer dedo o con la flexión del mismo e inclinación cubital de la muñeca. También la palpación de la estiloides radial es dolorosa, puede haber crepitación y, en algunos casos, dedo en resorte o en gatillo. El paciente puede referir inflamación y edema de los tejidos adyacentes o, incluso, del antebrazo.
En las fases iniciales de la Tenosivitis de De Quervain, el dolor se presenta con los esfuerzos específicos, en las fases avanzadas el dolor puede persistir en reposo, con sensación de rigidez, entumecimiento o pérdida de fuerza.
En las fases más evolucionadas el dolor es agudo, punzante, e irradiado hacia el antebrazo y codo, o hacia los dedos índice y pulgar. En los casos crónicos el paciente puede referir sensación de torpeza, fracaso al hacer la pinza o pérdida de fuerza o debilidad de la musculatura radial y del pulgar.
El signo clínico más característico es el signo de Finkelstein, que consiste en que el paciente se coge el primer dedo con el resto, y con el cogido hace una desviación cubital, como si sirviese agua de una jarra. Reproduce el cuadro del paciente fielmente.
Las radiografías simples permitirán descartar otros diagnósticos como deformidades, tumoraciones (tumor de células gigantes), fracturas, reacciones periósticas, calcificaciones…
La ecografía permite ver la estructura y ecogenicidad de los tendones, su morfología, grosor, continuidad y ver quistes, gangliones sinoviales o engrosamiento de las vainas o del retináculo. La ecografía de alta resolución permite la detección de irregularidades anatómicas, adelgazamiento o distorsión de las estructuras tendinosas. Permite la comparación con el otro lado y ciertos tratamientos ecoguiados.
La RMN completa el estudio en los casos en que la radiografía simple y la ecografía no sean definitivas.
El diagnóstico diferencial de la Tenosivitis de De Quervain ha de establecerse con gangliones de la muñeca, enfermedades reumáticas, fractura de escafoides, tumoraciones, estiloiditis radial, síndrome de intersección, neoplasias, tenosinovitis de otros extensores de la muñeca o enfermedades metabólicas como la gota.
La Electrolísis Percutánea Intratisular EPI guiada por ecografía es una opción de tratamiento intermedio entre la cirugía y las medidas conservadoras.
Maniobra de exploración de Finkelstein, previo a la exploración ecográfica en consulta
Electrolísis Percutánea Intratisular EPI guiada por ecografía
Tratamiento de la Tenosivitis de De Quervain.
El tratamiento de la Sinovitis de De Quervain es, inicialmente, conservador. En las fases agudas está indicada, como en otras alteraciones músculo esqueléticas la aplicación de hielo, antiinflamatorios y reposo.
El reposo se conseguirá con una ortesis o férula en extensión y separación del primer dedo y la modificación de la actividad física desencadenante: golf, tenis, modificando la empuñadura, la técnica o la intensidad del ejercicio. Se puede realizar tratamiento con láser aunque los resultados no sean tan buenos como en otras lesiones.
Si fracasan estas medidas se puede realizar un ciclo de dos o tres infiltraciones con corticoides de la vaina del tendón, siempre ecoguiadas, para conseguir la máxima precisión y no dañar aún más los tendones estenosados. La infiltración con corticoide de la vaina de los tendones obtiene excelentes resultados, siendo controvertida en la literatura la ventaja o no, de asociar una inmovilización del primer dedo después de la infiltración.
Si fracasan estas medidas se puede realizar un ciclo de dos o tres infiltraciones con corticoides de la vaina del tendón, siempre ecoguiadas, para conseguir la máxima precisión y no dañar aún más los tendones estenosados. La infiltración con corticoide de la vaina de los tendones obtiene excelentes resultados, siendo controvertida en la literatura la ventaja o no, de asociar una inmovilización del primer dedo después de la infiltración.
Las técnicas no invasivas para reducir la inflamación de la Tenosivitis de De Quervain y buscar una liberación parcial incluyen la aplicación ecoguiada de Electrolísis Percutánea Intratisular EPI.
La persistencia del cuadro de dolor o dedo en resorte, pese a estos tratamientos, más allá de tres meses, siempre dependiendo del grado de dolor e incapacidad del paciente, se considera un criterio de cirugía.
Cuando el tratamiento conservador fracasa, está indicada la cirugía. La cirugía consiste en la liberación de los tendones estenosados, abriendo el compartimento y resecando el tejido inflamatorio si lo hubiese.
Si se sospecha una enfermedad reumática, o existen quistes o gangliones de los tendones o se quiere tomar biopsia del tejido inflamado la cirugía abierta es la mejor opción. Se puede hacer una cirugía mínimamente invasiva guiada por ecografía si en la ecografía, radiografía o RMN se descartan estos procesos.
Se puede realizar una incisión transversal, longitudinal o en Zigzag. Se identifica y protege el nervio radial y se realiza una apertura del primer compartimento en la zona más dorsal. Es importante descartar la existencia de un compartimento individual para el extensor corto del primer dedo, que es relativamente frecuente y puede ser un factor de fracaso quirúrgico si no se libera este compartimento. Pueden existir tendones abductores accesorios en la zona más volar (su número varia de 1 a 5).
La actitud con estos tendones varía en función de la sintomatología. Si hay una clínica de rizartrosis en estadio Inicial, podemos realizar una tenotomía de los abductores accesorios y si no podemos dejarlos.
Los resultados con la liberación quirúrgica de la Tenosivitis de De Quervain son excelentes en más del 96% de los casos.
Son causas de fracaso de la cirugía las adherencias o alteración de la cicatrización, la lesión de las ramas terminales del nervio radial o la falta de diagnóstico del Síndrome de Wartenberg (compresión de la rama superficial del nervio radial), que provoca una pérdida de sensibilidad del dorso de la mano y que en algunos estudios se asocia a la tenosinovitis de De Quervain hasta en el 50 % de los casos.
Otras causas de fracaso de la cirugía son las complicaciones o secuelas de larga duración (luxación del abductor largo, alargamiento y adherencia de la cicatriz, así como irritación de la rama superficial del nervio radial). Hay que comprobar que los tendones no se luxen del compartimento al realizar una flexión de muñeca. Es poco frecuente que este hecho sea sintomático, y si posteriormente da problemas se podría hacer una reconstrucción del primer compartimento con una banda de retináculo.
Tras la liberación quirúrgica ha de mantenerse un periodo de reposo relativo e inmovilización con férula durante 2-4 semanas.