Infección Crónica Larvada de Prótesis de Rodilla Rígida
Os contamos el caso de un paciente de 55 años de edad que sufrió un accidente de tráfico a la edad de 35 años. Fue diagnosticado de fractura de la meseta tibial, lesión compleja de ligamentos (cruzado anterior, cruzado posterior y lateral interno) al que, en principio, se le realizó una reconstrucción de la fractura y de los ligamentos.
El paciente evolucionó hacia la artrosis, rigidez y dolor…
A los 45 años de edad se le implantó una prótesis de rodilla; se le diagnosticó de infección precoz, y se le realizó un desbridamiento con retención de implante y terapia antibiótica oral prolongada no combinada (un solo antibiótico).
Radiografías previas. Osteofitos posteriores no resecados en la cirugía original. Inicio de radiolucencias o zonas de pérdida de hueso que hablan de aflojamiento de la prótesis.
El resultado de todo esto apenas consiguió un arco de movilidad de 0-80º, que fue empeorando con el tiempo.
En los 10 años posteriores, el paciente sufrió dos episodios de fistulización, con supuración por la herida o fístula, que cedieron con desbridamiento, retención de implante y cierre secundario.
Los cultivos de las operaciones de limpieza fueron negativos. El paciente se mantuvo sin dolor, con rigidez y progresivamente la rodilla era más inestable.
¿Qué Hicimos con la Infección Crónica Larvada de Prótesis de Rodilla Rígida de la Paciente?.
En el 2010, con 55 años, el paciente acudió a nuestra consulta con rigidez de la prótesis de rodilla (0-60º), deformidad en varo (arco o aro), dolor moderado e inestabilidad (inseguridad al apoyar, sensación de que la pierna se le iba o no le aguanta el apoyo en determinadas posturas).
Los análisis de sangre reflejaron una fórmula leucocitaria normal y proteína C reactiva en el límite alto y los cultivos fueron negativos. Se le realizaron estudios complementarios de alergia, que también fueron negativos.
En cuanto a las cicatrices, se apreciaba la zona de confluencia de las incisiones previas.
Además, el caso presentó una serie de dificultades que obligaron a una planificación y toma de decisiones cuidadosas, tales como:
- Las cicatrices que se cruzan de la prótesis y de la reconstrucción de ligamentos en un paciente fumador cardiópata (portador de “stents”), pueden hacernos prever complicaciones de cicatrización. Se consultó al cirujano plástico y éste estableció un plan terapéutico por si surgían complicaciones.
- En los últimos 10 años no se había cultivado ningún microorganismo, no había signos flogóticos o inflamatorios (calor, enrojecimiento, hinchazón), los valores de laboratorio estaban en el límite y la artrocentesis era negativa.
- En ausencia de una reacción alérgica o metalosis (desgate de componentes con producción de partículas de metal) debemos pensar y actuar considerando la infección de bajo grado como causa principal del aflojamiento. Sin embargo, hay otros factores como la rigidez, la inestabilidad o la fijación no cementada que podrían haber contribuido a un aflojamiento aséptico (de causa no infecciosa) precoz.
- Se pensó en realizar una anatomía intraoperatoria “en fresco”, que finalmente no se realizó en el primer tiempo quirúrgico ya que el diagnóstico de infección no se podía descartar y no iba a cambiar la estrategia de revisión en dos tiempos quirúrgicos.
Se realizó una extracción de la prótesis, toma de muestras protocolizadas y se colocó un espaciador con cemento Copal con doble antibiótico.
Radiografías en el año 2008 y 2010. Se aprecia la pérdida de hueso debajo del platillo tibial.
Progresión de la movilidad con el espaciador de cemento. No hay complicaciones cutáneas en este momento.
Al principio los cultivos fueron negativos pero la biología molecular diagnosticó en las muestras de la sonicación (se desprende mediante ultrasonido la película que recubre la prótesis y luego se cultiva) de la prótesis retirada un Staf Lugdunensis que posteriormente creció en los cultivos enriquecidos convencionales.
El paciente recibió tratamiento combinado hasta la reimplantación de una nueva prótesis; y con el espaciador el paciente mejoró su movilidad hasta los 90º.
Se realizó la reimplantación con una prótesis Legion de Oxinium (Smith and Nephew). En el segundo tiempo quirúrgico también se tomaron biopsias intraoperatorias que fueron negativas. Se llevó a cabo una técnica de injerto óseo más cementación metafisaria del implante de revisión, aunque fue necesario realizar una osteotomía ampliada de la tuberosidad tibial anterior para evitar el daño del tendón rotuliano.
El paciente evolucionó bien y fue dado de alta, pero a los 15 días apareció una zona de dehiscencia en el vértice de las cicatrices que ya tenía. Se optó por el ingreso por urgencias y se realizó un cierre secundario con ayuda del cirujano plástico. En esta nueva operación se tomaron muestras protocolizadas, se desbridó la zona dehiscente y se dejó un drenaje durante 10 días, retrasando de este modo la rehabilitación por indicación del cirujano plástico para evitar despegamientos sobre la zona de los cerclajes y de la osteotomía. Además, se volvieron a tomar muestras protocolizadas y se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro. Los cultivos fueron negativos y se quitó el antibiótico.
Más tarde, inició de nuevo la rehabilitación y el apoyo parcial según el protocolo descrito en el capítulo de “Revisión de prótesis de rodilla”.
Finalmente, el resultado es un arco de movilidad de 0-115º, con la rodilla estable y sin dolor.
Opinión de los Autores sobre la Infección Crónica Larvada de Prótesis de Rodilla Rígida.
La forma de tratamiento de una infección de una prótesis de rodilla puede depender de factores del paciente, del tipo de infección (aguda, subaguda o tardía), del microorganismo causal, etc.
El estado de las partes blandas (piel, músculo, cicatrices), la infección subaguda y la falta de identificación fiable del microorganismo causal (entre otros factores), nos hicieron decidirnos por un tratamiento en dos tiempos de cirugía, asumiendo así el diagnóstico de infección oculta, como luego se confirmó.
En este caso, la clave del éxito proviene de la especialización de todo el equipo, que permitió no confundir el diagnóstico, anticipar las complicaciones y seguir el criterio de cada especialista según el problema dominante en cada momento de la evolución clínica.
Desbridamiento y cierre directo de la zona dehiscente
Excelente movilidad final con extensión completa activa.
La osteotomía de la tuberosidad tibial anterior está consolidada, sin repercusión funcional