Fractura del Húmero
Proximal
Las fracturas de húmero proximal representan el 5% de las fracturas en la población adulta, su incidencia es de 70 fracturas / 100.000 personas.
El 75%, se localizan en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos, favorecidas por la osteoporosis.
Son tres veces mas frecuentes en mujeres. El 75% ocurren en pacientes mayores de 60 años y el 85% son fracturas no desplazadas, con buen pronóstico con tratamiento conservador.
En jóvenes se producen por mecanismo indirecto o accidentes.
Fractura de húmero. Síntesis con placa y tornillos.
Recuerdo Anatómico de la Fractura del Húmero Proximal.
En la extremidad proximal del húmero existen unas referencias que determinarán la clasificación y el tratamiento de las fracturas. El troquín es la tuberosidad menor, donde se inserta el subescapular, el troquiter es la tuberosidad mayor, donde se inserta el manguito rotador (supra e infraespinoso), la cabeza no tiene inserciones musculares o tendinosas, por lo que es un segmento con poca irrigación y expuesto a sufrir una necrosis; por último, la diáfisis humeral aloja la inserción del pectoral mayor.
También ha de distinguirse el cuello anatómico, justo debajo de la cabeza del húmero, del cuello quirúrgico, justo debajo de las tuberosidades.
Todos estos grandes tendones, cuando se rompe la extremidad proximal del húmero, desplazan los fragmentos óseos: el supra e infraespinoso llevan el troquiter a superior y posterior, el subescapular desplaza el troquín a medial, el pectoral mayor desplaza la diáfisis a anterior y medial.
El número de fragmentos y la relación o el desplazamiento entre ellos determina, entre otros factores (edad del paciente, tipo de actividad) el tratamiento.
Mecanismos de Lesión del Húmero Proximal.
Se pueden producir por traumatismo indirecto: fracturas tras caída sobre la mano extendida. Este es el más frecuente en ancianos o personas con osteoporosis.
Se pueden producir por traumatismo directo sobre el costado.
Se pueden producir por convulsiones, que es un mecanismo indirecto que implica una fractura de las tuberosidades y una fractura-luxación.
En pacientes jóvenes pueden producirse por traumatismos de alta energía (tráfico, precipitados) y pueden tener más gravedad.
Por último las fracturas pueden ser patológicas, sobre un tumor, con un traumatismo menor.
Síntomas de la Fractura del Húmero Proximal.
Los pacientes con fractura del húmero proximal pueden presentar dolor, crepitación, tumefacción, edema o hematoma sobre el hombro lesionado y el brazo. No suele existir una gran deformidad, salvo en las fracturas luxaciones. Existe una gran impotencia funcional y los pacientes suelen llevar el codo pegado al cuerpo, en rotación interna y aproximación, siendo la rotación externa muy dolorosa, por lo que paciente intenta bloquear la movilidad del brazo.
Es frecuente la aparición de un hematoma, hematoma de Hennequin, que aparece a las 48 horas en cara antero-externa del brazo, junto a la zona de inserción del deltoides. A los 4-5 días se extiende por el antebrazo, pared torácica o la mama.
Es fundamental hacer una exploración neurovascular completa para descartar lesiones del plexo braquial, nervio axilar o vasos vecinos.
Diagnóstico de la Fractura del Húmero Proximal.
Hay que solicitar la serie de trauma: RX anteroposterior de hombro y lateral en el plano escapular y en la proyección axilar. Ocasionalmente podremos solicitar una proyección transtorácica de Velpeau.
El escaner o TAC nos permitirá determinar el grado de conminución, descartar las fracturas asociadas de la glenoides y establecer la angulación y el desplazamiento entre los fragmentos, lo que influirá en nuestra decisión terapeútica, quirúrgica o no.
Es importante tener en cuenta que la posible existencia de lesiones asociadas a la fractura del húmero proximal, obliga a explorar el plexo braquial, los pulsos periféricos y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porción anterolateral del hombro.
Reconstrucción con TAC. Se considera que existe desplazamiento de los fragmentos si existe separación mayor de 1 cm, angulación de más de 45º o separación mayor del 50% del diámetro.
Clasificación de las Fracturas del Húmero Proximal.
Utilizamos la clásica clasificación de Neer, que se basa en las relaciones existentes entre los cuatro segmentos anatómicos: troquín, troquíter, cabeza y diáfisis humeral. Dividen las fracturas en función de los desplazamientos de uno o más de estos segmentos. Se consideran fracturas desplazadas las que tienen dos, tres, cuatro segmentos, la fractura luxación, la fractura articular, así como cuando entre los trazos fracturarios exista separación mayor de 1 cm, angulación de más de 45º o separación mayor del 50% del diámetro.
La clasificación AO distingue fracturas extraarticulares unifocales, tipo A, extraarticulares bifocales, tipo B, y articulares, tipo C. Luego hay subtipos de cada una.
Tratamiento de la Fractura del Húmero Proximal.
En este tipo de fracturas son importantes las siguientes variables: Tipo de fractura, edad del paciente, grado de desplazamiento y existencia o no de luxación asociada.
El 80-85% de las fracturas del húmero proximal son de un solo fragmento, impactadas y no desplazadas. El 20% restante son fracturas inestables, desplazadas o con afectación articular, que requieren un tratamiento más complejo.
Fractura de dos fragmentos desplazada (Neer) o extraarticular unifocal (AO). Izquierda A1, derecha A2.
En general se considera indicado el tratamiento ortopédico en las fracturas de húmero proximal no desplazadas: aquellas con desplazamiento superior del troquiter menor de 5 mm o menor de 10mm en pacientes activos o con desplazamiento superior del troquiter menor de 10 mm en brazo no dominante en pacientes sedentarios; en las fracturas del cuello quirúrgico en pacientes jóvenes y activos con desplamientos menores del 50% del diámetro de la diáfisis y menor de 45º de angulación y en los pacientes mayores y deteriorados, que no pueden soportar la cirugía.
Fractura de dos fragmentos desplazada (Neer) o extraarticular unifocal (AO). Izquierda A1, derecha A2.
Inmovilización tipo Gilchrist (imágen izqda) y tipo Velpeau (imágen dcha).
Fracturas No Desplazadas del Húmero Proximal.
Inmovilización con cabestrillo o Velpeau colocando el hombro en aducción y en ligera rotación interna y el codo flexionado y pegado al tronco durante, al menos, tres semanas. Existen buenos resultados en cuanto a la consolidación y la recuperación funcional tras la fractura de húmero proximal con la aplicación de este tipo de tratamiento siempre que se asocie a fisioterapia precoz.
En fracturas desplazadas o fractura-luxación de hombro, especialmente en pacientes jóvenes, está indicado el tratamiento quirúrgico. También lo está en las fracturas de 3 o 4 fragmentos, la fractura estallido de la cabeza o las fracturas por impactación de la cabeza mayores de 40º.
El tratamiento puede variar desde una reducción abierta y osteosíntesis (siempre que se pueda hay que intentarlo, especialmente en pacientes jóvenes) a la artroplastia de sustitución de hombro cuando se trata de una lesión con 4 o más fragmentos en pacientes de edad avanzada o con osteoporosis.
Ejemplos de fracturas diafisarias conminutas espiroideas.
Se puede optar por un enclavado y un cerclaje mínimo con una ventana accesoria o, si la reducción cerrada no es satisfactoria, por una síntesis abierta y una reducción anatómica con placa y tornillos. El problema es la identificación del nervio radial para no dañarlo.
Síntesis con placa y tornillos de fracturas proximales y de fractura diafisaria espiroidea.
Complicaciones de la Fractura del Húmero Proximal.
Las complicaciones de la fractura del húmero proximal incluyen:
- Lesión del plexo braquial, torácica o miositis osificante
- Rigidez articular.
- La pseudoartrosis (más frecuente en fracturas desplazadas en dos o más segmentos).
- La consolidación en mala posición, la osificación heterotópica y la necrosis avascular.
- La infección, que puede asociarse o no a pseudoartrosis.
En las fracturas de la diáfisis humeral se puede optar también por el tratamiento ortopédico, rara vez, o el quirúrgico, con un clavo o con placa y tornillos.
Las complicaciones son similares aunque no se produce la necrosis de la cabeza y la lesión nerviosa más frecuente es la del nervio radial.
Pseudoartrosis infectada de una fractura conminuta de la diáfisis humeral.
A la derecha, ejemplos de fracturas de cuatro fragmentos tratados con prótesis de hombro.
Se hizo un primer tiempo con limpieza, espaciador de cemento y síntesis a mínimo. En el segundo tiempo se hizo una reconstrucción con placa más al injerto estructural y en partículas y células madre. El cuadro se resolvió satisfactoriamente.
En la reconstrucción se utilizaron todas las armas mecánicas y biológicas disponibles. Una placa biológica, con un aloinjerto estructural, una placa de síntesis más larga (Técnica del sándwich), células madre, matriz ósea desmineralizada que lleva proteínas morfogenéticas y aloinjerto en partículas. Se usaron factores osteoinductores, osteoconductores y osteogénicos y se proporcionó la estabilidad mecánica para que hicieran su trabajo.