Fasciotomía o Síndrome Compartimental
El síndrome compartimental o fasciotomía es un cuadro de dolor y falta de riego provocado por un aumento del volumen y de la presión dentro de los estuches o compartimentos en que se agrupan los músculos y estructuras de los brazos y de las piernas. Estos compartimentos están envueltos en un tejido conectivo, no elástico, las llamadas fascias.
Existe un síndrome compartimental agudo y un síndrome compartimental crónico.
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¿Qué es el Síndrome Compartimental o Fasciotomía?.
Como decíamos en la introducción de este artículo, existe un síndrome compartimental agudo y un síndrome compartimental crónico.
El primero está relacionado con un traumatismo de alta energía o con un periodo prolongado de isquemia. El segundo es más propio de deportistas. Durante el ejercicio prolongado e intenso el volumen del músculo puede aumentar hasta un 20% comprometiendo la perfusión de tejidos obligando al deportista a parar.
Síndrome Compartimental Crónico.
El síndrome compartimental crónico es propio de deportistas. Durante el esfuerzo los músculos reciben más flujo sanguíneo, su volumen puede aumentar hasta un 20% y se crea un conflicto de espacio, haciendo que el deportista sienta dolor y pérdida de fuerza, lo cual le obliga a hacer reposo. Al hacer reposo disminuye el volumen en el compartimento, la presión dentro del mismo se normaliza y el dolor desaparece. Es más frecuente en motociclistas o escaladores, en el miembro superior, y en corredores y marchadores, en el miembro inferior, pero también afecta a futbolistas y otros deportistas.
Dependiendo del compartimento afectado podemos estar ante un:
Síndrome compartimental crónico anterior o lateral de la pierna
Síndrome compartimental crónico posterior (superficial o profundo) de la pierna. Este puede dividirse en superficial (si afecta a los gemelos) o profundo (si afecta al soleo, tibial posterior o a los flexores).
Síndrome compartimental crónico anterior o posterior del antebrazo.
Otros síndromes de la zona del primer dedo (eminencia tenar) o del quinto dedo (eminencia hipotenar) son menos frecuentes. Algunos autores consideran que el pronador cuadrado, localizado en la cara anterior del antebrazo, casi en la muñeca, es un compartimento aislado que ha de liberarse de forma independiente en ciertos casos.
Diagnóstico del Síndrome Compartimental.
La sospecha clínica es fundamental pues el deportista acude a consulta en reposo y al no haber cambios crónicos las pruebas, como EMG y otras son negativas.
Tratamiento del Síndrome Compartimental o Fasciotomía.
El tratamiento de los síndromes compartimentales crónicos de esfuerzo es quirúrgico. Las medidas conservadoras, frio, estiramientos…etc, proporcionan alivio transitorio, pero no resuelven el problema de fondo.
La cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva se hace con anestesia local, sin isquemia de la extremidad, con varias incisiones de 1-2 mm, dependiendo de los compartimentos a tratar. El paciente mueve el brazo o la pierna inmediatamente tras la cirugía, por lo que comprobamos al instante que ningún nervio ha sido dañado. El paciente recupera el control de su extremidad inmediatamente.
Síndrome Compartimental Agudo.
Las causas del síndrome compartimental o fasciotomía se dividen en 2 grandes grupos, de acuerdo con Matsen y Rowland: disminución del tamaño del compartimento y aumento del contenido del compartimento.
Las causas se dividen, por lo tanto, entre aquellas en que existe una disminución del volumen del compartimento: cierres quirúrgicos a tensión, quemaduras, congelación, vendajes o escayolas muy apretados, y aquellas que causan un aumento de la presión intracompartimental propiamente dicha.
El aumento de presión se produce por hemorragia y edema. La causa más frecuente son las fracturas, supracondíleas de codo, en el miembro superior, y de tibia, en el miembro inferior.
Las lesiones por aplastamiento de las extremidades ocasionan una necrosis muscular masiva que causa mioglobinuria, hiperkalemia y acidosis que pueden desembocar en un fracaso renal y daño vital.
Por lo tanto, el síndrome compartimental agudo es una urgencia traumatológica pues si el aumento de presión se mantiene durante 8 horas las lesiones en los tejidos (músculo, nervios, circulación…) son irreversibles y puede provocarse un daño de tejidos y una afectación sistémica que amenace la vida del paciente.
Síntomas del Síndrome Compartimental Agudo.
El cuadro clínico cursa con dolor, en ocasiones desproporcionado en relación al traumatismo, lo cual debe alertarnos. El dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos. Se produce un aumento de la tensión del compartimento, hinchazón y cianosis o palidez. Luego aparecen alteraciones sensitivas o parestesias y, en las fases finales, parálisis. Los pulsos pueden estar atenuados, pero se mantienen.
El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales pues muchos estudios señalan que una vez presentadas las alteraciones sensitivas sólo el 15% de los pacientes se recuperan completamente.
VÍDEO: SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Anatomía del Síndrome Compartimental Agudo.
Es fundamental conocer los compartimentos que se pueden afectar.
- Miembro superior
Compartimentos del brazo: deltoideo, anterior y posterior.
Compartimentos del antebrazo: volar, lateral, posterior y del pronador cuadrado.
Compartimentos de la mano: tenar, hipotenar, aductor, palmar medio e interóseos dorsales y palmares. - Miembro inferior
Compartimentos del muslo: glúteo, iliaco, anterior y posterior.
Compartimentos de la pierna: lateral, posterior profundo y posterior superficial.
Compartimentos del pie: anterior, lateral y medial
Diagnóstico del Síndrome Compartimental Agudo.
El diagnóstico del síndrome compartimental agudo se basa en la sospecha clínica, la exploración física y la medición de la presión intracompartimental que, en reposo, en un compartimento normal, varía entre 0 a 8 mmHg. Por encima de 35 mm Hg se considera diagnóstico de síndrome compartimental agudo.
También se considera la presión diferencial entre el compartimento y la presión diastólica del paciente. Si es menor de 30 mm Hg se considera un síndrome compartimental.
Tratamiento del Síndrome Compartimental Agudo.
El tratamiento, una urgencia quirúrgica, es la descompresión del compartimento mediante fasciotomías amplias. Además hay que corregir las causas primarias del mismo, si fuese posible, como alinear y fijar fracturas.
Cuanto antes actuemos más complicaciones evitaremos. La más grave es la contractura isquémica o retracción de Volkman, que implica una fibrosis progresiva que puede tardar en establecerse casi un año y acabar con la extremidad encogida, dolor neuropático de difícil control y gran limitación funcional.
Otros grados de necrosis y daño de tejidos blandos, músculos, nervios ocasionarán diversas secuelas y limitaciones. La amenaza vital, si se produce un fallo renal, ha de evitarse evitando, con la fasciotomía urgente, el daño y necrosis de tejidos.