Técnicas de Reparación de Lesiones del Cartílago – Osteonecrosis
Abordamos las Técnicas de Reparación de las lesiones del cartílago de rodilla y la osteonecrosis en este capítulo.
Múltiples técnicas de reparación se han desarrollado para intentar solucionar las lesiones de cartílago.
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Técnica de Reparación del Cartílago de Rodilla con Perforaciones. Osteonecrosis.
Perforaciones con lavado y desbridamiento
Mediante una artroscopia se realizan unas perforaciones, con una broca o aguja, que alcanzan el hueso subcondral (debajo del cartílago). Lo que se pretende es estimular al hueso subcondral, que si tiene vascularización, y permitir que las células madre pluripotenciales del hueso esponjoso (las que están en el lecho de hueso sobre el que reposa el cartílago) consigan una remodelación y formación de una película o un tapón de tejido que cubra dicha lesión.
Microfractura. Técnicas de Reparación del Cartílago de Rodilla.
Es una técnica quirúrgica para tratar los defectos que ocupan todo el espesor del cartílago y que llega al hueso sobre el que descansa dicho cartílago. Se realiza desde hace 20 años y el objetivo es raspar el lecho del defecto hasta el hueso subcondral, cruentando la superficie del mismo y crear un neotejido que sustituya al cartílago aunque con propiedades biomecánicas diferentes. Dependiendo del caso, los resultados pueden ser favorables hasta en un 80% de los casos.
Úlcera de Rodilla
Autoinjerto Osteocondral para la Reparación del Cartílago de Rodilla.
Más recientemente, se han propuestos otros métodos no tan dependientes del reclutamiento de las células pluripotenciales como es la técnica de reparación de lesión del cartílago con autoinjerto osteocondral. La mosaicoplastia se basa en la obtención de uno o más cilindros de hueso y cartílago obtenidos de áreas o zonas articulares sanas que soportan cargas menores. Generalmente se cogen de la zona superior del fémur y se injertan en las zonas correspondientes al defecto, permitiendo rellenar el defecto mediante una matriz cartilaginosa perfectamente formada y organizada junto a su placa subcondral. Esta placa, al ser hueso sangrante, es más fácil que se una al lecho de hueso donde está el defecto, restaurando así la superficie articular con mayor efectividad que la respuesta regenerativa obtenida con el primer grupo de técnicas.
Sin embargo, esta técnica tiene la limitación de la zona donante. Cuando hay que reparar lesiones de gran tamaño, la zona donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones que desencadenen cambios degenerativos. Otra limitación es la dificultad para obtener la curvatura adecuada de la superficie articular mediante estructuras cilíndricas pero rectas en su superficie; hay espacios muertos entre cada cilindro por muy simétricos y apuestos que se encuentren.
Mosaicoplastia. Fotos cedidas por el Dr. Pérez-Caballer
Cultivo Autólogo de Condrocitos ACI. Técnica de Reparación del Cartílago de Rodilla. Osteonecrosis.
Otra alternativa para la reparación es el cultivo de condrocitos autólogos (ACI), basado en la implantación de condorcitos, previamente cultivados en el laboratorio, sobre los defectos articulares.
Las lesiones del cartílago (osteonecrosis) de tamaño importante y que no afectan a la placa subcondral, tienen muy pocas posibilidades de solucionarse de forma autónoma, ya que aunque hay condrocitos en el cartílago vecino, son insuficientes en número como para reparar el defecto.
Esto se intenta solucionar con el cultivo de condrocitos, introduciendo un gran número de células que reparen la lesión existente. El método original consistía en colocar los condrocitos en la zona del defecto y taparlos mediante un parche de periostio (ACI-P). Más adelante se usaron derivados animales del colágeno como cobertura como el ACI-C. El principal inconveniente es, además del precio, la necesidad de realizar dos intervenciones, una para extraer las células y una segunda para implantarlas.
Fotos cedidas por el Dr. Pérez-Caballer
Cultivo Autólogo de Condrocitos MACI. Técnica de Reparación del Cartílago de Rodilla.
Recientemente se usa el Implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI ®). Corresponde a las siglas Matrix Induced Autologous Chondrocyte Implantation. Es la evolución de la técnica ACI o implante autólogo de condrocitos con membrana de colágeno I/III.
La diferencia entre ambas es que en ACI hay que suturar dicho injerto al defecto, una vez expuesto mediante una cirugía abierta, y en el caso de MACI se pega con un adhesivo de fibrina sin necesidad de sutura, reduciendo el tiempo quirúrgico, la manipulación, haciendo el procedimiento más sencillo y posible mediante cirugía mínimamente invasiva y acortando el período de rehabilitación.
Con estas técnicas se pueden tratar eficazmente los defectos del cartílago de rodilla que clínicamente sean significativos y sintomáticos. El rango de edad para indicar esta técnica oscila entre 18 y 55 años, y el tamaño de lesión tratable con esta técnica oscila entre 1 y 10 cm2.
Es un procedimiento caro como el ACI, pudiendo rondar los 10.000 euros sólo en gastos relacionados con la técnica. El otro inconveniente es la doble intervención.
Previamente debemos corregir cualquier problemas de alineación (varo o valgo) mediante osteotomías de realineación para evitar el fracaso inmediato del injerto porque persiste un exceso de presión en la zona dañada de la rodilla (osteonecrosis).
Los condrocitos se extraen de una zona no sometida a carga, como puede ser la región proximal del cóndilo femoral interno o externo. Se extraen pequeñas láminas de placa subcondral de 8-10mm de longitud y se envían para su cultivo. El primer paso en el laboratorio es la liberación de los condrocitos de su matriz cartilaginosa mediante un tratamiento enzimático. A continuación se cultivan durante un período de 3-4 semanas hasta poder obtener unos 15-20 millones de condrocitos desdiferenciados que se introducen en una solución nutritiva especial o se colocan directamente sobre una membrana de colágeno inoculada porcina o bovina (MACI), quedando ya dispuestos para su implantación.
Conclusiones. Técnica de Reparación del Cartílago de Rodilla. Osteonecrosis.
1.- No hay un método eficaz que pueda prevenir el desarrollo de lesiones cartilaginosas, y de hecho, el hallazgo casual intraoperatorio en artroscopias realizadas por otras causas, es la forma más frecuente de diagnóstico de muchas lesiones de cartílago. Con frecuencia hemos de valorar, intraoperatoriamente, qué hacer con una lesión inesperada. Lo normal es este tipo de casos es realizar un desbridamiento de la lesión asociado a perforaciones o microfracturas, ya que requieren una mínima infraestructura y planificación y además no cierran ninguna puerta para un tratamiento más agresivo, o mas sofisticado, en un segundo tiempo si esto fracasara. Son técnicas con buena relación coste-beneficio.
2.- Los factores que nos van hacer inclinarnos por una técnica o por otra son entre otros:
-Tamaño de la lesión y localización: ya hemos visto que para lesiones mayores de 2-4 cm2, las microfracturas tienen un resultado pobre en relación a otros tipos de tratamiento más agresivo.
-Nivel de actividad deportiva y laboral y expectativas en relación al resultado.
-Curva de aprendizaje del cirujano y preferencias.
-Coste económico del procedimiento.
3.- En este momento y por todo lo descrito con anterioridad se deduce que todas las técnicas para el tratamiento de las lesiones de cartílago de la rodilla – osteonecrosis, son fiables y que la realización de unas respecto a otras va a depender de lo expuesto previamente.
Para responder a la pregunta de qué método de tratamiento es superior a otros en aquellas lesiones del cartílago que afecten a todo el espesor, se necesitan mas estudios multicéntricos que comparen las técnicas descritas. Todo ello evaluado mediante las escalas de valoración conocidas y expuestas y sobre todo con un seguimiento no inferior a 5 años.
Hasta entonces, los cirujanos ortopédicos basaremos nuestra decisión en criterios como la dificultad técnica, nuestra curva de aprendizaje, el coste del procedimiento y las características del propio paciente.