Infección Crónica Fistulizada de Reprótesis de Rodilla

La paciente fue tratada con múltiples desbridamientos (limpiezas quirúrgicas), sin retirar el implante, y con cursos erráticos de antibioticoterapia: linezolid, daptomicina…

La velocidad de sedimentación y la proteína c reactiva estaban muy elevadas. VDS 30 mm/h (10-20), PCR 13 mg/l (0-10).

La exploración clínica objetivaba varios fistulas, cicatrices cruzadas con pequeños puentes de piel entre medias y pérdida de movilidad articular.

La paciente apenas podía caminar cuando acudió a nuestra consulta.

Reprótesis de rodilla de bisagra rotacional bien cementada. Implante preoperatorio.

Se planteó una revisión de prótesis de rodilla en dos tiempos. En el primer tiempo quirúrgico se realizó una extracción del implante previo, cemento, material necrótico. Fue necesario hacer una doble osteotomía (una ventana en el hueso), femoral y tibial, para limpiar todo el material infectado y retirar la prótesis previa.

Se resecó el puente de tejido y piel que quedaba entre las incisiones de las cirugías previas. Esta es una dificultad añadida, que tuvo su repercusión, como se verá mas adelante.
En ocasiones nos enfrentamos a casos con graves dificultades por el tipo de bacteria, por las enfermedades del paciente… pero otras veces no se entiende por qué no se ha intentado aprovechar las incisiones previas, aunque sea en una parte del trayecto, para evitar comprometer la viabilidad de la piel creando, a pocos centímetros, una incisión completamente nueva, que deja un puente de tejido mal vascularizado entre ambas.

Se cerclaron las osteotomías y se colocó un espaciador de cemento Copal con gentamicina, clindamicina y 2.5 gramos de vancomicina por bolsa de cemento.

Radiografías con el espaciador de cemento con triple antibiótico y los cerclajes por las osteotomías del fémur y de la tibia.

Imágenes intraoperatorias. Espaciador articulado.

Como la paciente ya tenía sacrificados sus ligamentos por la operación previa con una prótesis de bisagra, se colocó una ortesis para dar estabilidad y que así pudiera caminar con ayuda de muletas, hasta la operación definitiva. La ortesis se retira varias veces al día para realizar ejercicios de flexo-extensión asistidos, así se mantiene la movilidad y se facilita la segunda operación.

Tres semanas tras la cirugía primera por la infección crónica fistulizada en la reprótesis de rodilla;  en la zona de cruce de incisiones, no había una buena cicatrización. Esto es un problema pues una zona mal cicatrizada es una puerta de contaminación e infección desde el exterior hacia el interior de la articulación.

El área no era grande: 2-3 mm, pero suficiente para plantearnos ser mas agresivos y realizar un nuevo desbridamiento, un cierre secundario y nueva toma de cultivos. Estos fueron todos negativos, reflejo de que en la limpieza inicial habíamos hecho un trabajo exhaustivo y también de la respuesta a los antibióticos.

El espaciador de cemento con antibiótico se cambió por uno no articulado, con el mismo cemento y mismos antibióticos.

Espaciador monobloque. Segunda operación.

En esta segunda cirugía se resecaron todos los tejidos de los bordes del puente de piel y partes blandas entre las dos cicatrices, hasta alcanzar tejido mas sano y sangrante.

Se interrumpió la movilidad asistida. La herida cicatrizó sin complicaciones.

2 meses después se realizó la cirugía definitiva. Los análisis se habían normalizado.

En la reimplantación se utilizó una prótesis de bisagra rotacional modular (Endomodel-Link) usando cementación a presión retrógrada con cemento Palacos G.

Los nuevos cultivos protocolizados y la anatomía patológica fueron negativos para infección o inflamación.

La recuperación fué buena. La paciente camina con algo de dolor leve ocasional en el extremo de los vástagos y un arco de movilidad de 0-100º.

Este caso es muy interesante porque ilustra muchos conceptos y muchos errores también:

-Una fistula o los problemas con los tejidos blandos puede representar una limitación para un recambio en un tiempo, pese a una buena técnica quirúrgica o un buen desbridamiento.

-Otras limitaciones para el recambio en un tiempo pueden ser: la ausencia de un microorganismo idenficado, de forma fiable, como causante de la infección, que este sea muy agresivo, que se necesite injerto óseo para la reconstrucción…entre otros.

-Aunque los metaanálisis revelan resultados comparativos similares entre la reimplantación en un tiempo y en dos tiempos (0-11% reinfección con tratamiento en un tiempo y 0-40% con recambio en dos tiempos), probablemente hay un sesgo pues elegimos para recambio en un tiempo los casos mas sencillos, con bacterias menos agresivas y con menores problemas de partes blandas.

-Además en estos trabajos no se considera como fracaso del tratamiento en dos tiempos que, en muchas ocasiones, como en esta paciente, se necesita alguna cirugía adicional, para desbridar o para resolver problemas menores: hematomas…

Por lo tanto la revisión en 2 tiempos puede convertirse, ocasionalmente, en los casos muy difíciles, en una revisión en 3 o 4 tiempos.

-Otro punto destacable es que, pese a múltiples protocolos, publicaciones, conferencias…en muchos casos se siguen confundiendo las indicaiones y protocolos. En este caso se administraban antibióticos de forma errática, sin quitar la prótesis, o con limpiezas que no podían erradicar la infección). Se sabe y está publicado que aplicar tratamientos incorrectos reduce las posibilidades finales de éxito para los pacientes, aunque acudan finalmente a unidades especializadas.

-Esta falta de especialización se aprecia incluso en detalles como las cicatrices de la paciente. En vez de aprovechar la parte distal de la cicatriz de la osteotomía se dejó un puente cutáneo, mas medial, creando una zona de pobre vascularización que fue la principal razón de una pobre cicatrización.

-Los cirujanos deberían considerar remitir a sus pacientes a unidades especializadas, con equipos multidisciplinares, en vez de comprometer el resultado final con la aplicación de múltiples tratamientos incorrectos.