Infección de Prótesis Total de Cadera. Límites de la Reconstrucción en un Tiempo
Infección de prótesis de cadera. Límites de la reconstrucción en un tiempo. Casos clínico de paciente de 55 años de edad que había sufrido 10 operaciones previas sobre su cadera por una displasia (una malformación) grave de la misma.
Los últimos procedimientos fueron, debido a una infección ya instaurada y con fistulas que no cerraban, la aplicación de un sistema de aspiración cerrada (VAC) para conseguir un cierre secundario y múltiples desbridamientos (limpiezas quirúrgicas) sin quitar la prótesis.
Cuando la paciente acudió a nuestra consulta tenía una fistula productiva, activa los últimos dos años (la paciente tenía que curarse varias veces al día), una pérdida de hueso grave en prótesis de cadera en el lado femoral y moderada en el lado acetabular.
La prótesis cementada estaba aflojada y se le clavaba con cada paso, provocando dolor intenso e impotencia funcional y cojera marcada. La paciente caminaba con ayuda de dos muletas distancias pequeñas.
Los cultivos previos habían identificado una Streptomonas maltophilia.
La fistula y la necesidad de hacer injerto óseo para reconstruir la pérdida de hueso en una paciente tan joven hacía que la técnica de elección fuera la reconstrucción en dos tiempos.
En el primer tiempo quirúrgico se retiró la prótesis previa, el cemento y se realizó un desbridamiento exhaustivo. Se colocó un espaciador manual de cemento cargado de antibiótico, sobrepasando, para evitar una fractura, la zona de cortical adelgazada, en la punta del implante previo aflojado.
El espaciador se construyó con cemento Copal con Gentamicina, Clindamicina y 3 gramos extra de Vancomicina por cada bolsa de cemento.
Los cultivos protocolizados identificaron una Finegoldia Magna. Este anaerobio fue considerado durante años un Peptostreptococcus defectivo.
La paciente no necesitó una ortesis de seguridad para evitar la luxación. Es delgada, joven y con buena coordinación muscular.
Tras 10 días de antibióticos intravenosos recibió un ciclo de tratamiento oral más prolongado con Amoxicilina y Metronidazol.
Los análisis se normalizaron y 10 semanas más tarde se realizó la segunda operación.
En esta se realizó una técnica de impactación de injerto usando cemento Palacos G.
Tres años tras la operación la paciente está completamente recuperada, sin dolor y trabajando como actriz en el teatro.
Este caso ilustra algunos puntos muy interesantes ya reseñados anteriormente:
- Un tratamiento incorrecto puede comprometer el resultado final
- La necesidad de injerto óseo es una limitación para la reimplantación en un tiempo.
- Los espaciadores manuales pueden ser adaptados incluso en situaciones difíciles, pero se necesita experiencia para su elaboración.
- La necesidad de usar una ortesis de abducción depende de la situación del paciente (edad, control muscular, daño o no del trocánter mayor, buen majeo con muletas….etc.).
- La microbiología especializada permitió identificar una bacteria que antes se consideraba defectiva, un saprófito sin capacidad infectiva, pero que ahora sabemos qué puede ser la causa de infecciones graves de prótesis articular.
Fistulas preoperatorias
Espaciador manual realizado con cemento con triple antibiótico
Radiografías de control con el espaciador de cemento
Radiografías de conrol tras la reimplantación definitiva de la prótesis.
VÍDEO: PRÓTESIS DE CADERA INFECTADA. CAUSAS Y TIPOS
Imágenes intraoperatorias del espaciador y de las radiografías de control. Se conformó una prótesis larga, sobrepasando el nivel de la osteotomía femoral, con un clavo de Ender.
Tres meses más tarde, una semana antes de la fecha prevista de reimplantación, el paciente sufrió una caída, lo que provocó una doble factura: en el cuello de la prótesis de cemento o espaciador y en el vértice o ápex de la deformidad en varo.
Esta última fractura nos ayudó en la cirugía final, y resolvió nuestras dudas sobre si realizar nosotros o no esta osteotomía, para facilitar el alineamiento de la pierna y la colocación de la prótesis.
La fractura del espaciador ilustra una de las complicaciones posibles con estos dispositivos o prótesis de cemento temporales: las fracturas por fatiga del material. Otras son las luxaciones y, también, la dificultad para modelarlos a mano si no se tiene la experiencia adecuada.
Se realizó la cirugía a los dos días de la caída.
Doble fractura: en el cuello de la prótesis y en el vértice de la deformidad en varo del fémur.
Los cultivos y muestras tomados durante la segunda operación fueron negativos para infección o inflamación aguda.
Se implantó una prótesis con vástago femoral modular no cementado (MP-Link) y un cotilo tripolar constreñido de titanio ultraporoso (Tritanio-Stryker).
La idea era reducir al máximo el riesgo de luxación en un paciente con sobrepeso, mala coordinación y propiocepción, una osteotomía del trocánter mayor (un factor mayor de riesgo de luxación) y con una historia previa de luxación.
Tres años tras la reimplantación, el paciente no tiene dolor alguno, la movilidad de la cadera es casi normal y la longitud y posición de la pierna se han recuperado. La deformidad del fémur está corregida.
Los puntos de interés de este caso son:
-La falta de criterio en la identificación y en el manejo inicial de una fractura periprotésica que era inestable (de ahí el hundimiento de la prótesis de cadera y el acortamiento de la pierna).
-El manejo incorrecto de una evolución con drenaje prolongado de la herida quirúrgica.
-El manejo de una deformidad en varo y de una osteotomía femoral trocantérica y la solución con un espaciador largo realizado a mano personalizando el antibiótico añadido al cemento óseo para facilitar la erradicación de la infección.
-El caso ilustra las ventajas, pero, también, las potenciales complicaciones de este tipo de espaciadores.
Controles evolutivos.