Defecto Masivo Acetabular y Fractura Periprotésica
Caso Clínico de Defecto Masivo Acetabular y Fractura Periprotésica en paciente de 52 años de edad. Se le había colocado una prótesis hacía años por secuelas de una epifisiólisis de la cadera en la infancia.
La prótesis se le había aflojado y se le había hecho un recambio con técnicas de impactación de injerto.
Caso Clínico de Defecto Masivo Acetabular y Fractura Periprotésica.
La situación clínica había ido empeorando, con dolor y limitación funcional. La paciente no podía caminar en los últimos meses y no se le habían ofrecido soluciones. La situación cuando acude a nuestra consulta es de un defecto masivo acetabular, con probable discontinuidad de la pelvis (defecto IV B AAOS-Berry), acortamiento del fémur y ascenso inveterado de la prótesis, lesión del trocánter mayor y placa de osteosíntesis en el fémur.
Se suman varias dificultades quirúrgicas en este caso, unidas a la preocupación por la supervivencia de nuestra reconstrucción en una paciente tan joven:
1. La discontinuidad de la pelvis, confirmada intraoperatoriamente, en una paciente joven. Este tipo de defecto masivo acetabular es un desafío quirúrgico no bien resuelto en la literatura médica.
2. La ausencia de trocánter mayor es un factor de riesgo de luxación de la prótesis por falta de la musculatura glútea, que se inserta en el trocánter.
3. La atrofia del fémur proximal y el material de osteosíntesis (la placa) previo, que hablan de un fémur debilitado y que ya se le rompió al cirujano anterior durante la primera reconstrucción.
4. La grave osteolísis (pérdida de hueso del fémur proximal) que podría afectar a la estabilidad del implante previo.
5. El tiempo sin caminar y con la cadera acortada que aumenta la dificultad para descender la prótesis a su centro de rotación natural.
En estos casos el cirujano ha de tener previstas varias opciones quirúrgicas para poder ir solucionando cualquier eventualidad que se presente durante la cirugía por Defecto Masivo Acetabular.
Como siempre, se ha de proporcionar al paciente una información detallada y veraz sobre los riesgos de su cirugía, las posibles complicaciones, las limitaciones pronosticas y las expectativas tras la reconstrucción.
Se realizó una reconstrucción combinando un sistema modular de metal trabecular (tantalio) con un dispositivo antiprotrusión (cotilo-caja o cup-cage) para ganar estabilidad en este tipo de defecto. Se rellenó con injerto de banco de tejidos todas las zonas de defecto masivo acetabular y femoral.
Se comprobó que la prótesis previa estaba suelta, con pérdida de todo el fémur proximal y se recambió por un vástago cónico modular. No existía trocanter mayor ni unión viable de la musculatura glútea. En este tiempo quirúrgico, dada la edad de la paciente, se colocó un polietileno cementado normal, para minimizar los riesgos de aflojamiento a medio-largo plazo de los cotilos constreñidos.
Los cultivos protocolizados fueron positivos, en una sola muestra para Estafilococo Epidermidis MS y se instauró tratamiento antibiótico oral guiado por los microbiólogos.
En el postoperatorio se objetivó una parálisis de la pierna. La paciente no tenía fuerzas para apoyar la pierna o extenderla y aunque, a priori, era difícil saber el origen dado que antes no podía caminar la electromiografía confirmó la lesión nerviosa con “denervación de los territorios del plexo lumbar izquierdo”.
Reconstrucción inicial. Luxación posterior.
La paciente fue reintervenida de la prótesis de cadera buscando dos objetivos: la estabilidad de la fractura sobre un fémur atrófico y la estabilidad de la articulación en ausencia de región trocantérica y musculatura abductora. Además, había que sumar la lesión nerviosa a las causas de inestabilidad, por mal control de la pierna.
Se recambió la prótesis de cadera por un vástago más largo, transformando la fractura en un tipo B1 y suplementando la reconstrucción con una placa Liss más cerclajes.
El polietileno se recambió por un modelo constreñido tripolar (Stryker-Howmedica), cementado sobre el sistema “cup-cage o cotilo-caja). Aunque esta opción puede transmitir muchas cargas sobre la unión polietileno-cotilo era la opción más lógica una vez fracasada una opción más conservadora. Por otra parte este sistema es el que menos cargas transmite de cuantos cotilos constreñidos hay en el mercado.
Reconstrucción con cotilo constreñido tripolar, para minimizar el riesgo de luxación.
Se observa la anilla del dispositivo de retención.
La paciente estuvo 3 meses en descarga, con ortesis de abducción. Posteriormente, fue recuperando la lesión nerviosa, la fractura se ha consolidado, el defecto masivo acetabular reparado y camina con ayuda de una muleta desde los 6 meses.
No hay signos de infección, ha recuperado la longitud de la pierna y mantiene un buen arco de movilidad de la cadera y la rodilla operadas, sin dolor.
A la derecha, imágen de la paciente con defecto masivo acetabular a los 8 meses de la intervención.
La fractura del fémur y la discontinuidad de la pelvis están curadas.
El rango de movilidad es bueno y la paciente camina con un bastón.
