Cirugía Mínimamente Invasiva de Prótesis de Cadera
La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera es una forma de reducir al máximo la agresión quirúrgica (incisión quirúrgica, daño de los tejidos…). No es sólo una operación con una incisión pequeña.
Si hay una menor agresión a los tejidos, menos dolor, menos daño provocado por el cirujano (iatrogenia), la recuperación será más rápida.
Sin embargo, la incisión pequeña no debe convertirse en un fin en sí mismo si con ello se compromete el resultado final de la operación.
El término cirugía mínimamente invasiva (MIS) hace referencia a la realización de la prótesis de cadera o de rodilla a través de un vía de abordaje más pequeña, con menor disección y daño de los tejidos, para conseguir un menor sangrado, menor percepción de dolor y una recuperación más rápida.
La artroplastia o prótesis de cadera y rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos electivos (no es una urgencia, es una operación de calidad de vida) más frecuentes que se realizan en nuestra especialidad.
Objetivos de la Cirugía Mínimamente Invasiva (MIS) de Prótesis de Cadera
- Mínima lesión de las estructuras vasculares y nerviosas periarticulares.
- Mínima disección y agresión de la musculatura, ligamentos y tendones, principalmente en la rodilla.
- Mínima resección ósea.
- Mínimo sangrado.
- Mínimo dolor y más rápida recuperación.Sin embargo, el principio fundamental de toda cirugía debe ser la realización segura del procedimiento.
Para ello debe personalizarse el tamaño de la incisión a cada caso y perfeccionarse la técnica quirúrgica para no dañar los tejidos. En palabras de mis maestros, los doctores Böstrom y Laskin
“Haz incisiones tan pequeñas como puedas pero tan grandes como necesites”.
Esta frase resume la idea de que el tamaño de la incisión quirúrgica no debe dificultar tanto la cirugía que dañes la piel, causando necrosis, o te impida colocar los componentes de la prótesis en buena posición, lo que a la larga es el principal factor que garantiza la función y duración de la misma durante muchos años.
Como la cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera, en sí misma, no debe ser un objetivo el cirujano ha de realizar incisiones tan pequeñas como pueda pero tan grandes como necesite y ha de poner todos sus esfuerzos en preservar y reparar las estructuras implicadas en la operación, para favorecer la recuperación precoz de sus pacientes, pues la cirugía MIS es mucho más que una incisión pequeña.
Por lo tanto colocar los implantes en la posición correcta y realizar el equilibrio de los tejidos blandos sigue siendo el objetivo principal de una prótesis de cadera y de rodilla, no hacer la incisión 2 o 3cm más grande o más pequeña.
Lógicamente, al ser una técnica más compleja, no todo son ventajas. La cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera se asocia a un incremento en el tiempo quirúrgico, sobre todo en la curva de aprendizaje del cirujano, lo que puede significar un aumento en el % de infecciones o en la aparición de otras complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica.
Gonartrosis severa. En cada paso hemos de ver lo que necesitamos ver, no toda la rodilla. Se ve el fémur, la rótula está desplazada a lateral, no volteada con en la cirugía convencional
Prótesis de rodilla con abordaje MIS. ¿Una moda con intereses comerciales o una ventaja real para los pacientes?. Creemos que lo segundo, siempre que observemos los principios expuestos y no le demos prioridad al tamaño de la incisión frente otros elementos, como la selección del tipo de prótesis para cada paciente concreto, la posición de los componentes de la prótesis o el tratamiento cuidadoso de los tejidos blandos
Hipeflexión con modelo estabilizado posterior “high-flex” con cirugía MIS.
Opinión del Dr. Villanueva sobre la Cirugía Mínimamente Invasiva (MIS) de Prótesis de Cadera
La longitud de la incisión no siempre supone una cirugía mínimamente invasiva. Esta técnica debe ser una filosofía cuyo principio fundamental es promover un trato adecuado de las partes blandas y de las estructuras osteoarticulares. Todo esto no se puede hacer sin el instrumental adecuado, estando familiarizado con el mismo, sin la motivación de todo el equipo quirúrgico para coordinarse y optimizar lo que se conoce como: “ventanas móviles”, que se van desplazando, cambiando los separadores de posición, de un lado a otro de la articulación (los cirujanos ayudantes se convierten en piezas fundamentales para facilitar al cirujano principal el acceso a cada parte de la articulación en cada paso de la intervención).
Como nota negativa hay que resaltar que, ante la presión por parte de los pacientes y las multinacionales de ortopedia hacia los cirujanos ortopédicos, los cirujanos podemos realizar esta técnica sin la precisa curva de aprendizaje. Esto ha supuesto que se implanten los componentes a través de una incisión pequeña pero sin el debido trato adecuado de los tejidos y las estructuras, provocando inestabilidades y resecciones óseas inadecuadas, aumentando el porcentaje de complicaciones.
Nosotros creemos que la mejor manera de enfocar esta cirugía es como una transición:
1. En primer lugar hemos de utilizar siempre el instrumental mínimamente invasivo. Este instrumental es más pequeño que el convencional, siendo igual de preciso, necesitando menos liberación de piel y tejidos para adaptarlo al hueso. El desarrollo de estos nuevos instrumentales, mejorando los previos, ha sido una de las mayores contribuciones a las prótesis de cadera y de rodilla de los últimos años. La filosofía MIS ha obligado a los diseñadores e ingenieros a crear mejores materiales e instrumentales para los cirujanos y estos han podido comprobar que, con mejores diseños de instrumental, pueden hacer lo mismo sin dañar tanto los tejidos.
2. En segundo lugar, cuando se tenga la experiencia con este instrumental, el cirujano ha de ir reduciendo su incisión convencional, centímetro a centímetro, hasta habituarse a realizar las operaciones con incisiones de 9-12cm, en lugar de 15-20. Durante este aprendizaje en el cual se ha de operar, preferentemente, con el mismo equipo quirúrgico y en el que no hay un número límite de operaciones hasta considerarlo completo, ha de ampliarse la incisión y liberar más tejidos siempre que la piel, tendones, hueso o ligamento puedan dañarse por ejercer excesiva tensión con los separadores.
3. Si el cirujano considera que no se dan las condiciones de seguridad para realizar esta operación, porque el caso es especialmente difícil o porque el equipo quirúrgico no está familiarizado y motivado con la técnica y esto pudiera suponer un riesgo añadido de complicaciones para el paciente ha de realizar un abordaje intermedio, en el que todo el equipo optimice su función, sin comprometer el resultado final de la cirugía. El concepto de “ventanas móviles” no se puede aplicar sin la necesaria cooperación, entrenamiento y motivación de todo el equipo quirúrgico.
Siguiendo estos principios nuestra experiencia es que los pacientes intervenidos mediante cirugía mínimamente invasiva de prótesis de cadera y de rodilla recuperan antes la función que aquellos pacientes intervenidos según la técnica tradicional. Aunque los pacientes pueden ser dados de alta antes que con la cirugía convencional (pues recuperan antes la flexión y extensión y su independencia caminando con muletas), otros factores como el grado de autonomía previo o el apoyo médico y familiar tras el alta pueden ser más importantes, a la hora de decidir el momento de alta del hospital, que la recuperación precoz con la cirugía MIS.
Los niveles de dolor post-operatorio son menores en nuestros pacientes operados con técnicas mínimamente invasivas y la recuperación de la movilidad es más precoz, principalmente en las rodillas, aunque a medio plazo los resultados funcionales se igualen.
Algunas ventajas adicionales de la depurada técnica quirúrgica (por ejemplo, en prótesis total de rodilla la rótula no se voltea o evierte, sólo se desplaza o se luxa a lateral, tampoco se libera el retináculo o plica patelofemoral) y del instrumental específico son el menor porcentaje de rótulas bajas tras la artroplastia total de rodilla con este abordaje menos agresivo, como demostró el Dr. Laskin en estudios prospectivos randomizados.
Respecto a las desventajas, la más importante es la mayor tasa de complicaciones durante la curva de aprendizaje, que se dispara cuando esta técnica es realizada por cirujanos que realicen menos de 20 prótesis de cadera o de rodilla al año.
Para prevenir estas complicaciones creemos importante ceñirse a los principios antes detallados, aunque tardemos más tiempo en alcanzar la experiencia y el entrenamiento necesarios. La cirugía mínimamente invasiva es una herramienta más del especialista en prótesis de cadera y rodilla y, como muchos otros recursos del especialista han de aplicarse cuando está indicado y para mejorar el resultado, no para comprometerlo.
Comparación entre abordaje convencional (arriba) vs. cirugía mínimamente invasiva: MIS (abajo) de cadera.
Literatura sobre la Cirugía Mínimamente Invasiva (MIS) de Prótesis de Cadera
En la cadera la experiencia es similar a la rodilla. La mayoría de los autores coincide en que la técnica es reproducible pero no es aplicable a todos los pacientes.
Sculco y Jordan establecen como contraindicaciones los pacientes con obesidad (índice de masa corporal mayor de 30), aquellos muy musculosos, caderas rígidas o con grave deformidad. Sin embargo en estas caderas se puede ampliar la incisión y la disección hasta los 12-15 cm sin llegar a los abordajes convencionales =20 cm.
Autores como Berger o Howell en estudios prospectivos de prótesis total de cadera mediante abordaje antero lateral minimamente invasivo obtienen conclusiones similares.
En general los diferentes autores coinciden en que los pacientes tienen menor sangrado, menor estancia hospitalaria y menor necesidad de apoyo por rehabilitación. Las complicaciones fueron similares en los dos grupos. El tiempo quirúrgico fue similar.
Muchos autores coinciden en que muchos de los pasos quirúrgicos son adaptaciones de la técnica convencional por lo que
El paso hacia la cirugía mínimamente invasiva no debería ser un procedimiento novedoso sino una transición en la que el cirujano evaluase sus abordajes, resultados y complicaciones.
Goldstein y Branson enfatizan que la artroplastia mínimamente invasiva es algo más que una incisión pequeña. Destacan los autores que otras partes de la cirugía como el manejo de los tejidos blandos, la hemostasia cuidadosa, la colocación correcta de los separadores específicos…entre otros, han de formar parte de la filosofía de reducir la agresión quirúrgica para que la mejoría no sólo sea cosmética.
Garbuz, Duncan y los autores citados resaltan la necesidad de que el cirujano tenga experiencia con la cirugía convencional, para ser capaz de identificar y optimizar las referencias quirúrgicas con esta nueva técnica. También es universal el reconocimiento de que los instrumentales específicos son una de las piezas claves en el desarrollo de esta cirugía que, a corto plazo, parece reducir los tiempos de hospitalización, el sangrado, el dolor y el consumo de analgésicos y los costes para los proveedores de salud pública, pero cuyos resultados, a largo plazo, se igualan con los de la cirugía convencional de prótesis de cadera y de rodilla.
En la rodilla, Scuderi y Laskin documentaron un mayor rango de flexión y unos ratios superiores de satisfacción en aquellos pacientes operados con cirugía MIS que en con cirugía tradicional, a las 6 semanas de la cirugía; sin embargo, a los 3 meses los resultados eran iguales en ambos grupos. La incisión medía 12.6cm de media en el grupo MIS con posición correcta de componentes de la prótesis en las radiografías de control. Haas demostró, en otro estudio prospectivo, que el grupo de MIS tuvo un rango de flexión y movilidad superior al grupo convencional incluso al año de la intervención. El promedio de longitud de la incisión fue de 10.3 cm.
Tria y Coon documentaron, en su serie, que en el grupo de menor incisión se registró una menor pérdida de sangre en la intervención y en el postoperatorio, una menor estancia hospitalaria y un mayor rango de flexión.
El control con radiografías fue similar en los dos grupos, así como el tamaño y la posición de los componentes. La duración de la intervención fue parecida en ambos grupos. Sin embargo en su estudio se excluyeron los pacientes con graves deformidades en varo o valgo >10º, contractura en flexión o aquellos con un menor rango de movilidad, que podrían representar una limitación, cuanto menos parcial, para este tipo de abordaje. Uno de los puntos clave resaltados por los autores fue la disponibilidad de un instrumental adecuado y específico para poder realizar la cirugía MIS.
Otros autores, como Kolisek y Whiteside, no obtuvieron, en sus estudios, resultados similares, encontrando que la cirugía MIS no ofrecía ventajas significativas (en cuanto a pérdida sanguínea, duración de la cirugía, alta precoz) respecto a la cirugía tradicional.
En general, todos los autores recomiendan que la incisión sea lo suficientemente amplia como para proporcionar una excelente visión para el tratamiento de las partes blandas y la colocación de los componentes. Una vez más, se impone el principio de:
“Haz incisiones tan pequeñas como puedas pero tan grandes como necesites”.
Prótesis de cadera con abordaje MIS. El espacio está reducido y hay que ir cambiando la posición de los separadores para optimizar el abordaje