Atrapamiento o Choque Femoroacetabular
El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular define una causa específica de dolor y desgaste precoz de cadera que se suele presentar en el paciente joven.
Si pasa desapercibido puede provocar una coxartrosis.
Su incidencia puede llegar al 15% de la población.
La mayoría de los pacientes tratados por AFA no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.
Ganz describió la fisiopatología como un choque repetitivo y dinámico de la unión cervicocefálica (cuello-cabeza) femoral con el reborde del acetábulo; esto lesiona el cartílago articular acetabular y el labrum.
Otros autores descubrieron que en pacientes en los que se sospecha el AFA, el labrum es pequeño y, dependiendo de la fase o evolución del trastorno se presentaban roturas en la superficie del mismo y en el cartílago.
Patogenia del Atrapamiento o Choque Femoroacetabular.
Hay 3 mecanismos asociados al choque o atrapamiento femoro acetabular (AFA):
1. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo pinza o tenaza (“PINCER”): es secundario a una retroversión acetabular (“coxa retroversa”) o lo que es lo mismo un exceso de cobertura anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento limitando la flexión, la adducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal entre la cabeza femoral y el labrum acetabular, que se daña como resultado de los traumatismos repetitivos por compresión entre ambas superficies. Se forma de manera reactiva un crecimiento óseo en la base del labrum que más tarde se osificará.
Esta anomalía se relaciona con un exceso de retroversión del acetábulo o con una cadera o “coxa profunda” (distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la línea ilio-isquiática es < 10 mm). No hay giba ni exceso de convexidad en la unión cérvico-cefálica.
2. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM es secundario a una falta de concavidad o lateralización (off-set) en la unión cervicocefálica (cabeza-cuello femoral). Hay una giba ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. Existe un conflicto entre el radio máximo de la unión cervicocefálica y el radio del acetábulo. El contacto repetido de ambos provoca un despegamiento del labrum y del cartílago y hueso subcondral acetabular subyacente. Se produce una deslaminación del cartílago acetabular y la erosión del labrum intraarticular. En el estudio con Rx se puede apreciar el “signo de la empuñadura o pistol grip”, que se asocia a una pérdida de lateralidad u off-set de la cabeza con respecto al cuello del fémur.
3. Atrapamiento mixto se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos de AFA.
Clínica del Choque Femoroacetabular.
El tipo CAM es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede ser bilateral en el 50% de los casos aunque sólo una cadera es la que presenta sintomatología.
El paciente suele referir una limitación de la movilidad sobre todo para la flexión de la cadera y la rotación interna.
El inicio del dolor suele ser insidioso y se describe como un tirón en la ingle o una lesión recurrente de aductores.
El tipo pinza es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años y cursa sin limitación importante del rango de movilidad.
Los pacientes describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada.
La localización del dolor suele ser inguinal, aunque no es raro que se irradie a la zona lateral del trocánter mayor, al glúteo o hacia la cintilla iliotibial.
En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”), como en otras formas de coxartrosis.
Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los AINES.
Exploración del Atrapamiento Femoroacetabular.
En la exploración clínica, la marcha suele ser normal, pero en algunos casos hay un patrón de marcha antiálgica. Puede haber dolor a la palpación del trocanter mayor.
Hay dos maniobras, de las ya comentadas, imprescindibles que debemos realizar:
-Prueba de atrapamiento o choque femoro-acetabular: el paciente evoca dolor a la maniobra del paso desde la flexión de 90º con rotación externa a la flexión-aducción-rotación interna de la cadera. Esta maniobra no es específica del AFA, pero sí de patología en el reborde anterior del acetábulo. Si es positiva se repite la maniobra tras la inyección intraarticular de un anestésico local y si el dolor cede la prueba es diagnóstica.
-Maniobra de aprensión femoro-acetabular: con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna por explorar en extensión moderada y aparece dolor con la rotación externa. Aunque no es específica, refleja lesión en el labrum acetabular por displasia leve.
En el atrapamiento tipo CAM la flexión de la cadera está limitada así como la rotación interna de la cadera en 90º de flexión.
A la izquierda, cuadro de choque o atrapamiento femoroacetabular bilateral y control post-quirúrgico del lado izquierdo.
Reconstrucción 3D que objetiva el área de atrapamiento y
cambios degenerativos en la cabeza femoral y reborde acetabular.
Diagnóstico con Pruebas de Imágen del Atrapamiento.
1. Radiografías simples: como se ha comentado con anterioridad es necesario realizar la batería de radiografías simples en las proyecciones vistas.
- Atrapamiento tipo CAM: aparece una imagen característica en forma de giba o prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis y cuya presencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o falso perfil. Esta imagen se conoce como en “empuñadura de pistola” (pistol grip sign).
La proyección axial permite valorar la disminución de la lateralidad en la zona anterior del cuello (off- set). En la proyección Cross-table podemos valorar el “índice de off-set cabeza-cuello femoral Si el resultado es <0.17, es compatible con un choque fémoro-acetabular tipo CAM con un valor predictivo positivo del 95%, una sensibilidad del 68% y especificidad del 82%. - Tipo pinza: el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo o del 8” (cross-over sign). Se trata de la superposición de las paredes anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática. En condiciones normales, la cabeza femoral debe estar cubierta sin que se produzcan entrecruzamiento de las paredes
Se observará un centro de rotación de la cabeza femoral por fuera del reborde acetabular posterior (signo del muro), visible en la proyección “cross-table”, Dunn o en la axial.
2. Resonancia magnética (RMN): es la prueba complementaria que aporta más información para el diagnóstico. La realización de cortes oblicuo-axiales siguiendo el eje del cuello permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, los quistes paralabrales y la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello. La artrorresonancia con gadolinio detecta lesiones no apreciables con la RMN convencional en caso de sospecha clínica. En las proyecciones axiales radiológicas, los cortes de TC o los cortes oblicuo-axiales de RMN podemos medir el ángulo alfa descrito por Nötzli. Identifica el punto en el que el grosor del cuello femoral sobrepasa el radio de la cabeza femoral. Este ángulo se obtiene trazando una circunferencia que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos tipo CAM el ángulo está aumentado. La asociación de un ángulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones del cartílago acetabular anterosuperior se ha considerado patognomónica de lesión por choque femoroacetabular tipo CAM.
3. Tomografía axial computarizada (TAC): la realización de cortes coronales, transversales y sagitales ayuda a precisar los estadios degenerativos de Tönnis.
Es de utilidad en la medición de la anteversión-retroversión acetabular, aunque algunos autores cuestionan el método idóneo para su cálculo. La representación tridimensional es útil para la planificación preoperatoria, para medir el ángulo alfa y obtener una mejor representación de los contornos óseos.
Parámetros Radiológicos del Choque Femoroacetabular.
1-Profundidad del acetábulo RX AP:
Coxa profunda: límite medial de la cabeza femoral traspasa la línea ilioisquiática
Coxa no profunda: no traspasa este límite
2-Inclinación acetabular RX AP: Ángulo de Tönnis, informa sobre la oblicuidad del cotilo.
-Valor normal 10º +-2º
-Displasias generalmente mayor de 20º
-Negativo o próximo a 0º posible atropamiento tipo “pincer”.
3 –Cobertura de la cabeza femoral RX AP y falso perfil de Lequesne.
-Angulo de Wiberg, cobertura superior de la cabeza femoral y cuyo valor debe ser = 25º
-Angulo de Lequesne, normal = 20º, si < alteración estructural.
4 –Versión acetabular RX AP:
-Inclinación neutra, la parte anterior del acetábulo cubre 1/3 de la cabeza femoral, y la pared posterior aproximadamente 1/2 de la cabeza.
-Acetábulo anteverso: la línea del margen anterior acetabular no cruza sobre la línea que corresponde al margen posterior.
-Acetábulo retroverso: cruce de líneas. Signo del cruce o del 8”.
-También indica acetábulo retroverso la prominencia de la espina isquiática.
5 –Esfericidad de la cabeza femoral RX AP:
-Esférica o anesférica.
6-Situación del centro de la cabeza RX AP:
-Lateralizada. Distancia cabeza-línea ilio-isquiática >10 mm.
-No lateralizada. = 10 mm.
7-Congruencia Todas las proyecciones:
-Congruente o incongruente.
8-Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis Todas las proyecciones.
-Grado 0: ausencia de signos de artrosis,
-Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve estrechamiento de la interlínea articular.
-Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.
-Grado 3. Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral.
9-Unión cuello-cabeza y off-set cervico-cefálico.
Proyecciones laterales.
– Aspecto de la unión cabeza-cuello. Simétrico, disminución off-set y prominente.
– Índice de off-set cabeza-cuello femoral”: Si <0.17, es compatible con un choque fémoro-acetabular tipo CAM
-Angulo alfa. Normal < 50º y que con valores >42° puede indicar una deformidad cervicocefálica.
Tratamiento del Choque Femoroacetabular.
Mediante un abordaje anterior, descrito por Ribas y cols, se realiza el acceso a la cadera siguiendo los siguientes pasos.
Paciente de 28 años con dolor de caderas por choque fémoro-acetabular tipo CAM.
Limitación de la movilidad, principalmente en flexión y rotación interna
Se realiza un abordaje anterior entre el sartorio y el tensor de la fascia lata, identificando y preservando la rama lateral del nervio femorocutáneo
Se identifica el recto anterior, se abre la cápsula articular, se expone la cabeza del fémur en la región donde se encuentra la deformidad o giba y se reseca esta mediante fresas de alta velocidad, hasta conseguir que no choque con el acetábulo. Se repara el labrum mediante una sutura con un anclaje. Resultado final con importante mejoría en la movilidad de la cadera izquierda.
Tratamiento con Artroscopia del Atrapamiento Femoroacetabular.
La cirugía artroscópica de cadera es un procedimiento habitual en cada vez más instituciones en el mundo.
Las indicaciones de este procedimiento aumentan a medida que se adquiere más experiencia.
Gracias a la artroscopia de cadera se han identificado lesiones, como roturas de labrum y lesiones condrales y de ligamento redondo, que pueden contribuir a la génesis de artrosis en la cadera.
También se han transformado técnicas de cirugía abierta de cadera a técnicas artroscópicas, como en el caso del pinzamiento femoroacetabular.
Se sabe que el pinzamiento femoroacetabular puede contribuir al desarrollo de artrosis de cadera.
La cirugía artroscópica de cadera tiene escasa utilidad en el tratamiento de la artrosis formalmente establecida y sólo se debe utilizar en casos con cambios degenerativos mínimos en pacientes jóvenes.
En caso contrario los pacientes requerirán la implantación de una prótesis articular en los 2-3 años posteriores a la artroscopia.
Mediante la artroscopia de cadera podemos:
- Extraer cuerpos libres de la cadera.
- Valorar lesiones del labrum (rodete que envuelve la articulación).
- La causa del atrapamiento fémoro-acetabular.
- Lesiones del ligamento redondo.
Ventajas de la artroscopia de cadera
- Recuperación rápida
- Menor dolor
- Menor sangrado
- Menor agresión de tejidos
Luxación de Cadera y Osteoplastia para el Atrapamiento o Choque Femoroacetabular
Es un procedimiento más agresivo porque se luxa completamente la articulación de la cadera y se realiza, previamente, una osteotomía del trocánter mayor. Consiste en realizar un “remodelado” de la zona prominente de la unión del cuello femoral con la cabeza para evitar el choque. A su vez, podemos valorar la presencia o no de lesiones en el “labrum”, que es el rodete que envuelve al acetábulo.
Remodelación mediante osteotomía del trocánter y luxación de la cadera